테네리페 참사

역대 사망자별 항공사고
{{{#!wiki style="margin: 0 -10px -5px; min-height: 26px" {{{#!folding [ 펼치기 · 접기 ] {{{#!wiki style="margin: -6px -1px -11px"	참고: 9.11 테러는 사고/테러의 중심 대상이 항공기가 아니었으며 항공기의 탑승자 수보다 건물과 지상의 사망자 수가 더 많았으므로 틀에서 제외함.
<rowcolor=#ffffff> 순위	이름	사고 기종	사망자 수	사고 분류/원인	발생일 및 위치	비고
<colbgcolor=#000000><colcolor=#ffffff> 1	테네리페 참사	보잉 747-121팬암 보잉 747-206BKLM	583명	지상 충돌 / 조종사 과실	1977년 3월 27일 [[스페인| 스페인]] 스페인령 카나리아 제도 로스 로데오 공항	항공기 사고 사망자 수 1위
2	일본항공 123편 추락 사고	보잉 747SR-46	520명	벌크헤드 폭발 / 정비 불량	1985년 8월 12일 [[일본| 일본]] 군마현 타노군 우에노무라 다카마가하라산 능선	단일 항공기 사고 사망자 수 1위
3	차르키다드리 상공 공중 충돌 사고	보잉 747-168B사우디아 일류신 Il-76TD카자흐스탄	349명	공중 충돌 / 조종사 과실	1996년 11월 12일 [[인도| 인도]] 하리아나 차르키 다드리	공중충돌 사고 사망자수 1위
4	터키항공 981편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-10-10	346명	화물칸 도어 폭발 / 기체 결함	1974년 3월 3일 [[프랑스| 프랑스]] 에르메농빌 숲
5	에어 인디아 182편 폭파 사건	보잉 747-237B	329명	폭탄 테러	1985년 6월 23일 [[아일랜드| 아일랜드]] 코크 남쪽 190km 지점
6	사우디아 항공 163편 화재 사고	록히드 L-1011-200	301명	기내 화재	1980년 8월 19일 [[사우디아라비아| 사우디아라비아]] 리야드 국제공항	불시착 후 항공기 전소
7	말레이시아 항공 17편 격추 사건	보잉 777-2H6/ER	298명	민항기 오인 격추	2014년 7월 17일 [[우크라이나| 우크라이나]] 도네츠크주 흐라보베
8	이란항공 655편 격추 사건	에어버스 A300B2-203	290명	민항기 오인 격추	1988년 7월 3일 [[이란| 이란]] 페르시아 만 호르무즈 해협 해상
9	이란 일류신 Il-76 추락 사고	일류신 Il-76MD	275명	불명	2003년 2월 19일 [[이란| 이란]] 케르만 지역 산악지대	사고 원인이 규명되지 않음
10	아메리칸 항공 191편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-10-10	271명탑승객 2명지상	엔진 이탈 / 정비 불량	1979년 5월 25일 [[미국| 미국]] 일리노이주 디스 플레이네스
11	팬 아메리칸 항공 103편 폭파 사건	보잉 747-121	259명탑승객 11명지상	폭탄 테러	1988년 12월 21일 [[영국| 영국]] [[스코틀랜드| 스코틀랜드]] 로커비
12	대한항공 007편 격추 사건	보잉 747-230B	269명	격추 / 조종사 과실	1983년 9월 1일 [[소련| 소련]] 사할린, 모네론 섬 부근 해상	대한민국 항공사고 사망자 수 1위
13	아메리칸 항공 587편 추락 사고	에어버스 A300-605R	260명탑승객 5명지상	수직꼬리날개 이탈 / 비행규정 미비, 조종사 과실, 기체 결함	2001년 11월 12일 [[미국| 미국]] 뉴욕시 퀸스 벨 하버 인근 주택가
14	중화항공 140편 추락 사고	에어버스 A300B4-622R	264명	실속 / 조종사 과실	1994년 4월 26일 [[일본| 일본]] 아이치현 나고야시 코마키 국제공항
15	나이지리아 항공 2120편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-8-61	261명	공중 폭발 / 정비 불량	1991년 7월 11일 [[사우디아라비아| 사우디아라비아]] 제다
16	에어 뉴질랜드 901편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-10-30	257명	CFIT / 조종사 과실	1979년 11월 28일 [[남극| 남극]] 로스 섬 에레부스 화산	화이트아웃으로 인한 추락
17	애로우 항공 1285편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-8-63	256명	실속 / 날개 결빙, 과적, 조종사 과실	1985년 12월 12일 [[캐나다| 캐나다]] 뉴펀들랜드 섬 삼림
18	말레이시아 항공 370편 실종 사건	보잉 777-2H6/ER	239명	불명	2014년 3월 8일 인도양 해상(추정)	항공기 실종으로 사고 원인이 규명되지 않음
19	가루다 인도네시아 항공 152편 추락 사고	에어버스 A300B4-220	234명	CFIT / 조종사 과실	1997년 9월 26일 [[인도네시아| 인도네시아]] 메단 폴로니아 국제공항 북서48km 지점
20	트랜스 월드 항공 800편 추락 사고	보잉 747-131	230명	공중 폭발 / 기체 결함	1996년 7월 17일 [[미국| 미국]] 뉴욕주 롱아일랜드 동모리츠 남쪽 13km 지점
21	스위스에어 111편 추락 사고	맥도넬 더글라스 MD-11	229명	기내 화재 / 기체 결함	1998년 9월 2일 [[캐나다| 캐나다]] 핼리팩스 인근 대서양
22(공동)	대한항공 801편 추락 사고	보잉 747-3B5	228명	CFIT / 악천후, 조종사 과실, 공항 시설 낙후	1997년 8월 6일 [[괌| 괌]] 니미츠 힐
22(공동)	에어 프랑스 447편 추락 사고	에어버스 A330-203	228명	실속 / 조종사 과실, 기체 결함	2009년 6월 1일 [[브라질| 브라질]] 인근 대서양 해상
23	중화항공 611편 공중분해 사고	보잉 747-209B	225명	공중분해 / 정비 불량	2002년 5월 25일 [[대만| 대만]] 펑후현 대만해협 상공
24	코갈림아비아 항공 9268편 테러 사건	에어버스 A321-231	224명	폭탄 테러	2015년 10월 31일 [[이집트| 이집트]] 시나이 반도
25	라우다 항공 004편 추락 사고	보잉 767-3Z9(ER)	223명	실속 / 기체 결함	1991년 5월 26일 [[태국| 태국]] 수판부리 주 푸 토에이 국립공원
26	이집트 항공 990편 추락 사고	보잉 767-366/ER	217명	자살 비행	1999년 10월 31일 [[미국| 미국]] 매사추세츠 낸터킷섬 남쪽 100km 지점	부기장의 고의 추락
27	에어 인디아 855편 추락 사고	보잉 747-237B	213명	실속 / 기체 결함, 조종사 과실	1978년 1월 1일 [[인도| 인도]] 뭄바이 앞바다
28	중화항공 676편 추락 사고	에어버스 A300B4-622R	196명탑승객 7명지상	CFIT / 조종사 과실	1998년 2월 16일 [[대만| 대만]] 타이완성 타오위안시
29	아에로플로트 7425편 추락 사고	투폴레프 Tu-154B-2	200명	실속 / 조종사 과실	1985년 7월 10일 [[소련| 소련]] 우즈베크 SSR 우치쿠두크
30	TAM 3054편 활주로 이탈 사고	에어버스 A320-233	187명탑승객 12명지상	활주로 이탈 / 조종사 과실, 활주로 배수 문제	2007년 7월 17일 [[브라질| 브라질]] 상파울루 상파울루 콘고냐스 공항	활주로 오버런으로 인해 건물과 충돌
31(공동)	라이온 에어 610편 추락 사고	보잉 737 MAX 8	189명	설계 결함, 운항 매뉴얼 교육부족, 정비불량	자카르타 서자바 까라왕 리젠시(군. 郡)앞바다
31(공동)	버겐에어 301편 추락 사고	보잉 757-225	189명	조종사 과실, 정비 실수	푸에르토 플라타 북동쪽 16km 지점 부근
32	아간다 항공 참사	보잉 707-321C	188명	CFIT, 조종사 과실	아간다
33	LOT 5055편 추락 사고	Il-62M	183명	제조 결함으로 인한 엔진 고장	바르샤바 카바티 숲
34	아비앙카 항공 011편 추락 사고	보잉 747-283B	181명	조종사 과실	마드리드 메호라다 델 캄포
35	드니프로제르진시크 상공 공중충돌 사고	Tu-134A아에로플로트 몰도바 Tu-134AK아에로플로트	178명	공중충돌	우즈베크 SSR 드니프로제르진스크 인근 상공
36(공동)	우크라이나 국제항공 752편 격추 사건	보잉 737-8KV(WL)	176명	민항기 격추	테헤란 상공
36(공동)	수리남 항공 764편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-8-62	176명	조종사 과실	요한 아돌프 펜겔 국제공항 부근
36(공동)	자그레브 상공 공중충돌 사고	호커 시들리 트라이던트 3B영국항공 맥도넬 더글라스 DC-9-32이넥스 아드리아 항공	176명	공중충돌	자그레브
37(공동)	풀코보 항공 612편 추락 사고	Tu-154M	170명	조종사 과실, 실속	도네츠크주 수카 발카
37(공동)	UTA 772편 폭파 사건	맥도넬 더글라스 DC-10-30	170명	폭탄 테러	은자메나 테레네 사막
38	케냐항공 431편 추락 사고	에어버스 A310-304	169명	조종사 과실	아비장 앞 대서양
39	파키스탄 국제항공 268편 추락 사고	에어버스 A300B4-203	167명	CFIT	카트만두 트리부반 국제공항 부근
40	멕시카나 항공 940편 추락 사고	보잉 727-264	167명	기내 화재	시에라 마드레 옥시덴탈 산		}}}}}}}}}

1. 개요

1.1. KLM 4805편

사고 3개월 전인 1976년 12월, 암스테르담 스키폴 국제공항에서

1.2. 팬암 1736편

사고 22일 전, 런던 히스로 공항에서 촬영된 N736PA.

2. 사고 진행

2.1. 출발

2.1.1. KLM 4805편

2.1.2. 팬암 1736편

2.2. 라스팔마스 공항 테러 위협

2.3. 로스로데오 공항의 열악한 상황

사고 발생 30분 전에 카나리아인 사진사가 찍은 사진들[17][18]

2.4. 이륙 동반 지연

2.5. 활주로 지상이동

2.6. KLM 4805편의 무단이륙, 그리고 충돌

그림

항공 사고 수사대에서의 장면

사고 현장의 전체 모습. 아래쪽이 KLM기, 위쪽이 팬암기이다.

상공에서 촬영한 팬암기의 잔해

팬암기의 왼쪽 날개 부근에서 찍은 KLM기의 잔해

KLM기의 꼬리 잔해 옆에서 발견된 팬암기의 동체 잔해. 당시 충격이 매우 컸음을 보여준다.

2.7. 피해를 키운 구조작업

2.8. 생존자

3. 원인

• KLM기의 야코프 펠트하위전 판 잔턴 기장은 관제탑의 이륙 허가가 내려지지 않은 상태임에도 불구하고 이륙을 감행했다. 깜짝 놀란 뫼르스 부기장이 이륙 허가가 떨어지지 않았다는 사실을 상기시켜줬지만 이륙 행위를 중단하지 않았으며 이것이 참사의 직접적인 원인이다. 특히 팬암기가 활주로에서 이동하고 있다는 건 서로 알고 있는 사실이었고 자욱한 안개로 서로의 위치나 활주로의 상태를 시야로 확인할 수 없는 악조건이었기 때문에 KLM기는 더더욱 관제탑의 엄격한 이륙 허가를 받아서 이륙을 했어야 하는데도 이륙 허가도 받지 않고 이륙을 시도했다.
  
  영어 위키백과에 따르면 "미국과 스페인 측 조사관들에 비해 네덜란드 측 조사관들은 그 문제(관제탑과 조종사 사이의 오해)에 중점을 두었으나, 결국 KLM 항공은 소속 조종사들이 그 사고에 책임이 있다는 것을 인정하고 희생자 가족 및 친지들에게 금전적인 배상을 했다."고 한다. 희생자 가족들에게 피해 보상금은 5만 8천~ 60만 달러(현재가치로 환산하면 약 24만 8천 ~ 260만 달러)이 지급되었다. 유럽 보상 규정에 따라 합의금 총액은 1억 1천만 달러(현재가치로 환산시 약 4억 7천만 달러)였으며 피해자 1인당 평균 18만 9천 달러(현재가치로 환산시 약 80만 7천 달러)를 보상받았다. "Dutch investigators placed a greater emphasis on this than their American and Spanish counterparts, but ultimately KLM admitted their crew was responsible for the accident, and the airline financially compensated the victims' relatives." 즉 KLM과 네덜란드 측 조사관들은 사고 원인을 다른 곳으로 돌려 보려고 애썼지만 결국 사고의 궁극적인 책임이 KLM에게 있다는 결론을 인정하지 않을 수 없었다.
  
  KLM 판잔턴 기장은 팬암기가 아직 활주로에 있다는 정황을 인지했지만 이를 무시했다. 관제탑과 팬암기에서 보낸 첫 번째 교신은 KLM기에서 정확하게 듣지 못했지만 그 다음 관제탑에서 보낸 "Ah, papa alpha one seven three six, report the runway clear."("어, PA1736 활주로가 비워지면 보고하세요") 라는 교신과 팬암기에서 "OK, will report when we're clear."("네. 활주로가 비워지면 보고하겠습니다.") 라고 한 교신은 KLM기에서도 수신했는데 이를 통해 팬암기가 아직 활주로에 있다는 사실을 충분히 짐작할 수 있었다. 실제로 KLM기의 항공기관사는 아직 팬암기가 활주로에 있는 게 아니냐고 의문을 제기했으나 판잔턴 기장은 이 사실을 인지했음이 분명함에도 불구하고 이를 무시했다. KLM의 경우 어떠한 일이 있어도 운행 스케줄을 어길 경우 조종사에게 벌금과 불이익을 주었는데 그 불이익에는 면장 박탈도 있다. 이로 인해 KLM기의 판잔턴 기장은 매우 조바심을 내게 되었다. 관제 문제, 날씨 문제, 정비 문제, 심지어 테러리스트에게 기체를 장악당했더라도 벌금은 기장이 내야만 했으며 아무리 근무 규정이 개선됐다지만 여전히 많은 항공사의 정책은 자사의 이익을 위해 승무원에게 불이익을 주는 경우가 많다. 이런 한심한 규정은 결국 무리한 이착륙을 시도하게 만들어 이 사건을 일어나게 만들었고 결국 사고 후 대대적으로 개선되었다.
  
  KLM 판잔턴 기장은 내내 악마에게 홀리기라도 한 것처럼 이성을 상실한 채 조급하게 이륙을 하려고 했다. 이륙 허가를 위한 관제탑과의 교신을 하기도 전에 스로틀을 올리질 않나, 이륙 허가가 떨어지기도 전에 브레이크를 풀고 활주로로 나아가질 않나⋯ 어떤 경우에도 절대로 하면 안 되는 규정 위반에 해당할 행동을 안개가 자욱하게 끼고 이륙할 활주로에 다른 항공기가 있을지 모르는 상황에서 했다는 것. 그리고 부기장이나 항공기관사는 이런 기장의 미친 짓이라고밖에 표현할 수 없는 행동을 전혀 제지하지 못했다.
  
  관제탑에 다시 한번 활주로 상황과 이륙 허가 확인 요청을 했다면 확인받는 데 채 1~2분도 안 걸렸을 것이고, 팬암 1736편이 활주로를 빠져나가서 안전이 확보되는 것을 포함해도 기껏해야 5분 남짓이었을 공산이 큰데, 그 5분이 더 지체되는 게 싫어서 막무가내로 이륙하다가 무려 600여 명의 목숨을 불구덩이 속으로 던져버린 것이다. 심지어 정작 짜증을 내야 할 쪽은 판잔턴 기장이 아닌 판잔턴의 급유 결정으로 뒤에서 가로막혀 나가지도 못하고 있던 팬암기의 그럽스 기장이었을 것임을 생각하면 가히 적반하장. 회사 광고에 등장시킬 정도인 베테랑 스타 조종사가 몇 가지 사소한 이유로 짜증이 나서 안개가 자욱해서 활주로 상황이 보이지도 않고 거기에 다른 비행기가 있을 수 있는데 이륙 허가도 안 받고 이륙을 시작하는 미친 짓을 했다? 그리고 부기장과 항공기관사는 기장의 그 미친 짓을 그냥 보고만 있었다? 상식적으로 이해가 안 되니까 이것이 한편으로는 KLM 항공이 '관제탑이 잘못 교신한 것 아니냐?', '팬암기가 지시받은 C3가 아닌 C4로 갔으니 문제인 거 아니냐?' 등등 다른 문제에 집착하면서 자회사 조종사들의 책임을 쉽게 인정하지 못한 이유이기도 했다.
  
  확증편향, 손실기피 등 인간의 태생적인 불완전함은 아무리 많은 경험과 뛰어난 유능함으로도 완전히 벗어날 수 없기 때문에 KLM 네덜란드 항공뿐만 아니라 모든 항공사들은 이 사건을 계기로 기장의 독단으로 항공기를 운용할 수 있는 기존의 경직된 조종실 문화를 개선했다.
  
  아래는 사고를 더욱 키운 요인이다. 이러한 요인의 상당수는 주로 KLM측이 자신들의 책임과 이에 따른 천문학적인 배상금을 조금이라도 줄여 보기 위해 집요하게 설파한 내용이지만 사고 자체의 원인과는 무관하다. KLM 기장이 주변 정황을 무시하고 독단적으로 이륙 결정을 내리지 않았다면 아래 내열된 요인들은 사고 발생에 그 어떠한 영향도 미치지 못했을 것이다.
  
  국내외의 테네리페 참사 관련 문서 중 적지 않은 문서가 사고의 직접 원인이 된 판잔턴 기장의 중대한 규정 위반 사실은 언급도 되지 않은 채 팬암기는 왜 C3이 아닌 C4로 들어갔나, 전파 간섭(Half Duplex)이 발생했나, 하필이면 왜 연료를 가득 채웠나 등 사고의 직접적인 원인보다 이런 부수적 요인에 대한 언급이 더 긴데 이 사건을 다룬 해외 유명 다큐멘터리들의 영향으로 인해 이런 경향이 나타났다. 이런 다큐멘터리들부터가 사고의 직접적인 원인이자 거대 항공사인 KLM의 치부를 되도록이면 숨기고 시청자들의 흥미를 끌 수 있는 부수적 요인을 집중적으로 다루었기 때문이다. 팬암이 이미 역사 속으로 사라진 뒤라 각 잡고 팬암을 매도해도 소송을 당할 위험도 없다.[39]
  
  결국 이 사고가 발생한 직접적 원인은 기장의 독단적인 이륙 결정이다. 이런 사고를 다루는 다큐멘터리는 이것만 가지고는 충분한 분량을 확보할 수가 없어 대중들에게 잘 알려지지 않은 세세한 배경과 상황을 전체적으로 훑는 경우가 많다.[40] 예로 기장이 독단적으로 이륙을 시도한 건 사실이지만 관제탑과 소통이 정확하게 이뤄졌다면 그러지 않았을 수도 있었다는 점도 사실이다. 때문에 이 사건 후에는 관제탑이 항공기를 이륙시키기로 최종 결심했을 때만 "이륙(take off)"을 언급하도록 바뀌었다. 이는 분명 긍정적이다.
  
  사고의 규모가 커지는 데 영향을 끼친 부차적인 요인은 다음과 같다.
• 불안정한 교신 상황에서 앞에 짧게 들린 'OK'를 듣고 판잔턴 기장이 이륙 허가를 받았다고 확신했다는 잘못된 추측이 있다. 그 OK는 판잔턴 기장이 이미 이륙을 시작하여 활주로를 달리고 있는 와중에 나온 것이며 이 OK가 이륙 허가를 의미하는 게 아니라는 것은 명백하게 알 수 있는 사실이다. 판잔턴 기장이 이륙을 시작했을 때 메우스 부기장이 이륙 허가를 받지 않았다고 지적하자 판잔턴 기장은 나도 알고 있다고 대답했다. 이러한 내용들은 여러 영문 문서에서 확인되는 사실이다.
• KLM 네덜란드 항공에서는 기장의 권한이 지나치게 강했다. KLM기의 메우스 부기장과 슈뢰더 항공기관사는 관제탑에서 이륙 허가를 받지않은 것을 알고 있었지만 기장의 결정에 이의를 제기할 수 없었다. 그래서 판잔턴 기장이 슈뢰더 항공기관사의 질문을 묵살했고 이 부분에 의심을 가졌더라면 바로 비행기를 정지시켰을 것이고 사고도 일어나지 않았을 것이다.

• 테러 협박 전화에 대한 라스 팔마스 공항의 대처는 그런대로 괜찮았지만 대피라는 명목 하에 수많은 항공기를 조그마한 공항에 모조리 착륙하도록 강요한 것은 매우 미숙한 대처였다. 특히 사고기였던 팬암 1736편은 그란 카나리안 섬에 착륙을 위해 접근하려다 회항 지시를 받았을 때 2시간 정도 더 비행할 수 있는 연료가 있었던 상황이었다. 이를 확인한 팬암 1736편의 그러브스 기장은 일단 상황을 지켜보며 섬 주변을 선회하는 게 좋겠다고 라스 팔마스 공항의 관제사에게 제안했지만 고지식한 관제사가 무조건 로스로데오 공항에 착륙하라고 명령하였다. 결국 팬암기는 울며 겨자먹기로 착륙하였는데 라스 팔마스 공항은 테러 발생 후 겨우 1시간만에 다시 공항 문을 열었다.

• 판잔턴 기장은 수 년 동안 수석교관으로 일하면서 실제 비행에서 제외되었고 시뮬레이터에서 새로운 파일럿 육성에 집중하던 상태였다. 이 시뮬레이션 경험이 실제 기체 운용의 감을 떨어뜨림과 동시에 현장감을 떨어트려 관제탑과의 연계 중요도를 잊게 했다는 추정이 있다.

• KLM기는 이륙 직전 연료를 가득 채웠는데 이 무게로 인해 이륙이 더더욱 늦어졌고 충돌 시 연료로 인한 대폭발이 일어나 모든 KLM기 사망자가 불에 타 죽었다. 한 치 앞도 분간을 못 하는 짙은 안개 속이었음에도 충돌 지점으로부터 약 500m 거리에 위치했던 관제탑에서도 대규모 폭발 화염을 볼 수 있었다는 데서 폭발 규모가 가히 엄청났음을 짐작할 수 있다. 안개가 없었다면 최소한 2~3km 밖에서도 볼 수 있었다는 이야기다.

• KLM기와 관제탑은 서로 비표준 용어로 교신했다. 물론 판잔턴 기장이 허가 없이 이륙을 감행하는 비상식적인 상황이 발생했기 때문에 관제사들이 상황을 잘못 인지하게 된 것이며 비표준 용어 교신은 사고의 근본원인과는 거리가 멀다. 만약 표준 용어로 교신하였다고 하더라도 동일한 상황이 발생하지 않았을 가능성은 거의 없다. 이와 별개로 이 사고 후에는 뜻이 통하더라도 오인을 피하기 위해 반드시 서로 표준 용어로 교신하도록 규정이 변경되었다.

• 팬암기의 승무원들은 분명히 관제탑에 재확인을 했음에도 불구하고 C4 유도로로 진행하였다. 비록 C3 자체가 상식적으로는 말이 되지 않는 출구이기는 했지만 반드시 관제탑에 통보하여 이를 명확히 했어야 했다. 관제탑이 실수했다면 관제탑도 자신의 실수를 알아야 하기 때문이다. 물론 이 역시 KLM의 잘못을 회피할 수 있는 변명거리는 결코 되지 못한다. C3으로 나가건 C4로 나가건 팬암기는 활주로상에 택싱 중에 있다는 사실을 분명히 알렸고 관제탑뿐만 아니라 KLM기도 이러한 상황을 확실하게 인지하였다.

• 사건 경위를 읽어보면 각 비행기의 승무원들이 관제탑에 확인하지 않고 자기들끼리 짐작해서 결정하는 부분이 있는데 이는 관제사들의 영어 실력이 부족해서 승무원들이 관제탑과 통신에 피로와 답답함을 느꼈기 때문이다. 바로 위에 언급된 유도로 문제도 이런 의사소통 문제와 관련 있다. 테네리페 지역은 스페인 점령지로 스페인어가 표준어다. 그렇다 보니 관제탑의 영어 발음은 스페인어 억양이 강하였고 그래서 "first"와 "third"를 헷갈리게 하였다. 팬암과 관제탑과의 택싱을 위한 첫 교신에서는 관제탑이 "Third to the left okay(3번째에서 왼쪽, okay)"라고 말하자 항공기관사가 "Third he said(세 번째라고 하는데요)"라고 말하고 기장은 "I think he said first(난 첫 번째라고 들리는데)"라고 말하는데 이때부터 팬암 기 승무원들은 혼란에 빠졌다. 세 번째 유도로, 즉 C3 유도로는 보잉 747로써는 도저히 불가능한다고 생각했기 때문이다. 그래서 부기장이 "I 'll ask him again(제가 다시 물어보죠)"라고 말한 뒤 관제탑에 "Would you confirm that~(중간 생략) ~to turn left at the third intersection(3번째가 맞는지 확인해 주시겠어요?)"이라고 third(세 번째)를 강조하여 물어봤고 이에 관제탑은 "The third one sir, one, two, three. Third. Third one."(세 번째가 확실하다고요. 하나, 둘, 셋, 세 번째. 세 번째 것이라고요)라고 대답했는데 이를 들은 팬암 기의 승무원들은 "One, two, four"(하나, 둘, 넷)이라고 관제사가 말하는 'third 비슷하게 들리는 단어'가 four를 의미하는 것이라고 추측하는 결과를 낳게 되었다.

• 관제사들은 대형기 이해가 부족했다. 일반적으로 로스로데오 공항은 소규모 비행기들만 이용하는 공항이다 보니 보잉 747 같은 대형기를 관제해 본 경험이 없었는데 이것이 문제의 C3로 유도하는 결과를 초래했다.

• 관제사들은 사고 당일에 있었던 축구 경기를 라디오로 듣고 있었을 정도로 관제 업무 집중도도 떨어진 상태였다. 관제 무선교신과 동일하게 청각만으로 모든 정보를 집중하는 라디오 방송을 틀어놨으니 실질적인 관제 업무 방해도는 상당했을 것으로 보인다.

• 안개 때문에 관제탑이나 양쪽 비행기 모두 서로의 위치는커녕 자신의 위치도 알지 못했다. 더구나 지상 레이더도 없던 탓에 관제탑은 서로의 교신에 모든 것을 의존했다. 하필 사고 당일은 유도등까지 나가 있었다. 양쪽 비행기 모두 켤 것을 요청했으나 작동되지 않았다.

• 당연히 한적한 시골 공항이었던 로스로데오 공항의 시설은 이런 대규모 사건에 대처하기엔 기반 시설이 좋지 못했다. 화재 진압은 고사하고 인명 구조조차 제대로 할 수 없었을 정도였다. 이로 인해 사망자가 더욱 증가했다.

• 소방대와 구조대가 도착했을 때 가장 먼저 보인 잔해는 KLM기였고 단 10m 앞조차 보이지 않을 정도의 엄청난 안개로 소방대와 구조대는 팬암기의 존재조차도 모르고 있었다고 한다. 이런 악재로 인해 그나마 생존자가 있었던 팬암기의 구조는 매우 많이 늦어졌다.

• 관제탑의 관제방법이 달라졌다. 이 사고 후 관제탑은 항공기를 진짜로 이륙시킬 때만 "이륙(take off)"이라는 단어를 언급한다. 조종사가 또 전파 간섭을 받았는데 이륙이라는 말만 듣고 이륙하는 걸 막기 위함이다.

4. 사고 후

5. 유사(니어미스) 사고

6. 매체

• 사상 최악의 참사

• 차트를 달리는 남자

7. 둘러보기