| 국제질병분류기호(ICD-10) | D50-D64 |
| 진료과 | 내과(혈액종양내과), 가정의학과 |
| 관련증상 | 허약감, 피로 등 |
| 관련질병 | 백혈병, 당뇨, 간·갑상선·신장 질환 |
1. 개요
貧 血 / Anemia, anaemia혈액에 몸에 충분한 산소를 공급할 만큼 헤모글로빈이 충분하지 못해서 발생하는 질병.
2. 상세
한자 뜻으로만 보면 체내 혈액의 '양'이 줄어드는 걸 빈혈이라고 착각하기 쉬운 것은 사실이지만, 사실 이것은 저혈량증이고, 실제로는 혈액 속 적혈구의 수가 감소하거나, 헤모글로빈이 부족한 것이 빈혈이다. 하지만 혈액을 많이 흘렸다면 당연히 적혈구 수치가 감소하므로 그것도 빈혈을 일으킬 수는 있다. 즉, 상관관계는 있다. 다만 혈액의 절대적인 양이 줄면 쇼크 상태에 빠진다. 이때는 빈혈이 중요한 게 아니라 각 장기들로 적절한 혈액 공급, 즉 관류(perfusion)가 안되는 게 훨씬 더 위험하다. 정리하면 빈혈이라고 해서 반드시 혈액의 양이 줄어든 것은 아니지만, 혈액의 양이 줄어들면 빈혈이 올 수 있는 확률이 높아지는 건 사실이다.일반적으로 여성의 발생 확률이 남성보다 높은데, 이는 월경 때문이다.[1] 그리고 특별한 병(만성 신부전 등)이 없는 남성의 빈혈은 문제를 내포할 수 있다. 특별히 영양소 결핍이 없는데 발생한 빈혈의 원인 중 소화기계 출혈 같은 것이 숨어 있을 수 있으니, 당장 대학병원 가서 정밀검사를 받을 것이 추천된다.
대부분 어지럼증이 있고, 빈혈이 심해지면 울혈성 심부전, 부정맥 등을 초래하기도 한다.[2]
빈혈의 원인과 검사결과를 알기 위해선 철분 신진대사의 이해가 필요하다. 신체는 대부분 이미 체내에 존재하는 철분을 재활용 하기때문에, 헤모글로빈 생성을 위해 필요한 하루 철분의 양은 대략 1-3mg 정도의 소량이다. 철분은 십이지장에서 흡수하게 되며, 그 이상으로 섭취되는 철분은 장세포 내에 보관되거나 대변을 통해 배출되게 된다. 십이지장의 장세포 내에선 Fe3+를 Fe2+로 환원시켜주는 CytB라는 단백질과, Fe2+의 흡수를 관장하는 DMT1에 의해 장에서 장세포 안으로 운반되고, 운반됨과 동시에 페리틴(ferritin)이라는 단백질에 보관되게 된다. 이렇게 보관되어 있던 철분은 필요한 양만큼 페로폴틴(ferroportin)이라는 단백질을 통해 혈관으로 운반되게 되며, 운반됨과 동시에 트랜스페린(transferrin)이라는 단백질과 결합하게 된다. 이 중, 대부분은 골수(bone marrow)에 철분을 공급해 헤모글로빈 생성에 필요한 철분을 공급하게 되고, 그 외 트랜스페린은 간으로 가게 된다. 적정수치의 트랜스페린+철분 수치가 감지되게 되면 간에서는 헵시딘(hepcidin)이라는 체내 철분조절호르몬을 생산하게 되고, 헵시딘은 페로폴틴의 활성을 억제시켜 철분이 장세포내의 페리틴에서 혈관 내의 트랜스페린으로 운반되는 것을 억제하게 된다.
빈혈이 발생하게 되면, 신체는 다양한 보상기전을 통해 이를 적응해 나가게 된다.
- 심박출량(cardiac output)의 증가
- 산소의 추출비(extraction ration) 증가
- 산소-헤모글로빈 해리곡선(O2-hemoglobin dissociation curve)이 오른쪽으로 치우치게 되어, 헤모글로빈의 산소 결합력(O2 affinity)이 저하되고 산소가 조직세포로 운반된다. 특히 2, 3-DPG의 생성이 증가되어 이를 돕게 된다.
- 혈장 부피의 증가
일반적으로, 빈혈이 발견된다고 해서 무조건적으로 수혈(transfusion)을 시행하지 않는다. 수혈이 절대적으로 필요한 경우는 헤모글로빈의 수치가 7g/dL 이하이거나 심부전(CHF) 등의 병력이 있는 환자에 한해서 이루어지게 된다.
빈혈과 관련된 증상은 급성적인 빈혈이 아닌 이상 잘 나타나지 않는다. 만성 빈혈의 경우 보상기전으로 인해 조직세포로의 관류가 유지되기 때문에 아래 서술된 증상이 드물게 나타나게 된다.
3. 기본적인 검사
혈액검사를 통해 헤모글로빈 수치의 저하가 발견될 경우, 망성적혈구생성지수(reticulocyte index)를 필수적으로 검사해 빈혈의 다양한 원인을 구분하게 된다. 이는 적혈구생성(erythropoiesis)의 기능을 나타내는 지수이다. 적혈구 생성을 위해선 충분한 철분, 비타민B12 등의 "재료"와 건강한 골수(bone marrow), 콩팥에서 생성되는 EPO 호르몬 등이 필요한데, 망상적혈구생성지수의 수치에 따라 우선적으로 원인을 구분할수 있게 된다.- 망상적혈구지수가 2% 이상일 경우 - 과다한 적혈구 파괴 및 출혈을 의심하게 된다. 용혈성 빈혈의 경우에도 이 지수가 2% 이상으로 나타난다.
- 망상적혈구지수가 2% 이하일 경우 - 적혈구생성의 장애를 의미한다. 이 경우 좀더 자세한 검사가 필요하다.
망상적혈구지수가 2% 이하일 경우, 다양한 검사를 통해 좀더 자세한 원인을 구분하게 된다. 특히 평균적혈구용적(MCV)의 수치는 빈혈의 원인을 진단하는데 상당히 중요한 지수로, 근본적인 빈혈의 원인을 이 수치에 따라 나눌 수 있게 된다. 이에 따른 기본적인 원인과 검사 결과는 다음과 같다.
- 소구성 빈혈(microytic anemia)은 MCV가 80 이하로 나타나게 된다. 이 경우 철분검사(iron study)를 시행하게 된다.
- 혈내 철분(Fe)과 총철결합력(TIBC)의 수치 저하가 나타날 경우. 만성질환에 의한 빈혈(Anemia of chronic disease)에 의해 이런 검사결과가 나타나게 된다. 총철결합력(TIBC)은 트렌스페린(transferrin)이 철분과 결합할 수 있는 수용력을 나타내는 지수인데, 만성질환으로 인해 간에서 트렌스페린의 생성이 저하되고, 페리틴(ferritin)의 수치를 증가시키게 된다.
- 혈내 철분의 저하와 TIBC의 수치 증가가 나타날 경우. 철결핍성 빈혈(iron deficiency anemia)으로 인해 이런 검사결과가 나타나게 된다. 이는 빈혈에 대항하여 간에서 트렌스페린의 생성을 증가시키게 되기 때문이다.
- 혈내 철분과 TIBC의 수치가 정상으로 나타날 경우. 지중해빈혈(thalassemia)으로 인해 이런 검사결과가 나타나게 된다.
- 정상적혈구빈혈(normocytic anemia)은 MCV가 80-100 사이로 나타나게 된다. 원인은 다음과 같다.
- 재생불량성 빈혈(aplastic anemia), 골수 섬유증(BM fibrosis), 종양, 신부전(RF) - EPO 생성 저하로 인해, 만성질환의 의한 빈혈(소구성 및 정상적혈구빈혈과 관련된 검사결과 모두 나타날 수 있다.)
- 대구성 빈혈(macrocytic anemia)은 MCV가 100 이상으로 나타나게 된다. 원인은 다음과 같다.
망상적혈구지수가 2% 이상일 경우 출혈 및 용혈성 빈혈을 의심하게 된다. 이럴 경우 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 좀 더 자세히 검사하게 된다.
4. 증상
가장 흔한 증상은 허약감과 피로다.[3] 적혈구 수치가 내려가고 헤모글로빈이 부족하니 몸 속 구석구석까지 산소가 가지 못하고 당연히 기력이 없을 수밖에 없다.어지럼증이 빈혈의 대표적인 증상이라고 널리 퍼져있으나 의학적으로 빈혈과 어지럼증은 큰 상관이 없다. 만약 혈액수치 부족으로 의식에 문제를 느낄 정도라면 이미 중환자실에서 집중치료를 받아야하는 심각한 수준이므로, 정상적으로 일상생활을 할 수 있는 사람이 직접적으로 빈혈이 원인이 되어 어지럼증을 느끼는 경우는 거의 없다고 보면 된다. 빈혈이 혈액의 절대적인 양이 적은 걸로 착각하는 사람이 많아서 기립성 저혈압 등이 발생한다고 생각하는 사람이 많은데, 기립성 저혈압과 빈혈 또한 관계가 그다지 없다.[4]
그 외에도 빈혈이 오래 지속되면 산소공급을 위해 심장박동이 빨라지거나 불규칙해지고, 딱히 운동을 하거나 몸을 움직인 것도 아닌데 숨이 차고, 두통이 오고, 팔다리가 힘이 없고 저리는 등 여러 증상이 있다. 혈액이 산소를 잘 운반하지 못해서 생기기 때문에 저산소증 증상을 떠올리면 대충 들어맞는다. 다만 단순 빈혈만으로 실제 심한 저산소증처럼 청색증이 온다거나 하는 심한 증상까지 가는 경우는 별로 없다.
다만 원인에 따라서 독특한 추가 증상들이 존재하기도 한다. 이에 대해서는 원인에 따른 분류에서 서술하였다.
또한 몸의 전체적인 면역력이 감소해 조금이라도 춥게자면 바로 감기몸살에 걸릴 수 있다. 그러므로 자신이 요즈음 들어 감기에 자주 걸린다면, 빈혈을 의심해보길 바란다.
5. 크기에 따른 분류
적혈구의 크기 따라 다음과 같이 나뉜다.[5] 참고로 이것들은 단순히 원인에 따라 명명된 경우가 많다. 그리고 대부분이 의학용어이므로 자세한 정보는 의대 전공서적을 봐야 나온다.5.1. 소구성 빈혈(microytic anemia)
MCV의 수치가 80 이하로 나타날 경우. 원인은 다음과 같다.5.1.1. 철결핍성 빈혈
Iron deficiency anemia(IDA). 혈색소를 구성하는 주 성분인 철분의 부족이 헤모글로빈의 부족으로 이어져 생기는 빈혈. 가장 흔한 형태의 빈혈이며, 여성은 5명 중 1명 꼴로, 임산부는 2명 중 1명 꼴로 발생할 정도로 흔하다. 남성은 3% 정도. (국가건강정보포털 기준) 여성은 생리 등으로 철분이 빠져나갈 일이 남성보다 많은 것이 원인으로 생각된다. 생리로 인한 빈혈이 아닐 경우 위장관 출혈(GI loss)이 가장 흔한 원인이 된다. 따라서 혈액검사를 해서 철결핍성 빈혈이 발견되면 의사가 가장 먼저 물어보는 것이 아래와 같다.철분 많은 음식
몸에 있던 철이 밖으로 나가면 철결핍성 빈혈이 생긴다. 앞서 언급된 생리혈로 철이 배출되는 것이나, 출혈이 있는 경우가 이에 해당한다. 철이 부족한 것은 철분 섭취가 줄어서 뿐만 아니라, 철분요구량이 증가되는 경우에도 쉽게 발생한다. 따라서 유아기, 청소년기에 급성장하는 단계인 경우, 임신 시에 철분요구량이 증가되기 때문에 철결핍성 빈혈이 일어난다. 철분 섭취가 부족해서 그런 걸 수도 있는데, 요즘은 다들 잘 먹는 편이다. 따라서 옛날에 비해, 대개 철분을 적게 먹어서라기보다 장에 병이 있어서 철분을 충분히 먹어도 흡수가 잘 안 되는 경우가 더 많아졌다. 이런 경우는 위나 소장에 병이 있는 경우를 들 수 있겠다. 또는 암 때문에 위나 소장을 잘라낸 사람에게도 해당한다. 철결핍성빈혈이 심할경우 나타날 수 있는 특이 증상으로는, 구각염(Cheilosis), 스푼형 손톱(Koilonychia)이 발생할 수 있다.
참고로 골수의 보상 범위를 넘어간 실혈, 즉 심한 사고나 내장 출혈 등으로 흘린 피의 양이 몸 속 골수가 만들어 보충할 수 있는 양을 넘었을 때 발생하는 빈혈은 보통 철결핍성빈혈이다.
망상적혈구지수가 2% 이하와 MCV의 수치가 80 이하로 나타나게 될 경우 철분검사를 통해 좀 더 자세한 결과를 볼수 있다. 특히 철결핍성 빈혈에 대한 가장 믿을 수 있는 검사 결과는 바로 페리틴(ferritin)의 수치 저하이다. 위에 서술된 철분 대사의 기본적인 메커니즘에서도 알 수 있듯이, 페리틴은 체내에서 철분을 저장해두는 공간[8]으로, 페리틴 수치는 신체 철분 수치와 긴밀한 관계를 보여주기 때문이다. 이 외 TIBC의 수치가 증가하고, 트렌스페린의 수치가 저하가 보여지게 된다. 특징적으로 적혈구 크기의 변형지수를 나타내는 RDW의 수치가 증가하게 된다. 골수 생검(biopsy)은 철결핍성 빈혈을 가장 정확히 진단할수 있는 방법이긴 하나 정말로 드물게 시행된다. 만일 위장관 출혈이 의심될 경우 잠재 출혈(occult blood) 및 대장내시경을 시행하게 된다.
추가적으로 헌혈(특히 전혈)을 자주했으나 철 섭취량이 부족한 경우 철결핍성 빈혈에 걸릴 수 있다(...) 당연하지만 헌혈을 자주한다면 철분 보충제는 필수다.
치료는 간단히 구강 철분 보충제를 통해 증상을 완화시킬 수 있으며, 이의 부작용으로 변비 및 소화불량, 메스꺼움, 혈변등이 나타날 수 있다. 비경구적 철분 보충은 정맥주사 및 근육주사를 이용해 철분을 보충할 수 있으나, 자주 시행되지 않는다.
녹차 및 홍차 등 탄닌을 함유한 차를 마실 경우 탄닌 성분이 철분 보충제의 흡수율을 저해하므로 마시지 않는 것을 권장한다.
세계적으로 1년에 약 15억 명이 철결핍성 빈혈로 진단받으며, 54,000여 명이 철결핍성 빈혈로 사망한다.(이마저도 90년대에는 1년에 20만여 명이 철결핍성 빈혈로 죽었다.)
철결핍성 빈혈 진단을 받고 1년 이상 적극적으로 치료했으나 여전히 상태가 좋지 않은 경우 5급 판정을 받는다.[9]
5.1.2. 지중해빈혈(thalassemia)
헤모글로빈을 이루는 알파 및 베타 글로빈 사슬(globin chain)의 생성 장애로 인해 빈혈이 발생하는 선천성 질병이다. 영향을 받은 글로빈 사슬의 종류에 따라 증상 및 질병의 심각도가 다르게 나타난다.베타-지중해빈혈은 베타 글로빈 사슬 생성의 장애로 인해 질병이 나타나게 된다. 이때 알파 글로빈 사슬의 생성에는 아무런 문제가 없으나, 과도하게 생성된 알파 사슬이 적혈구 세포막에 붙어서 손상을 일으키게 된다. 변형(mutation)이 일어난 유전자의 수에 따라 종류가 다시 나뉘게 되며, 이에 따라 증상 역시 다르게 나타난다.
어릴 적부터 심각한 소구성 빈혈과 간비종대(hepatosplenomegaly)가 동반되고, 골수의 비대화로 인해 뼈가 뒤틀려 지기도 한며 이로 인해 X레이상 머리뼈에 상고머리(crew cut) 형이 보여지게 된다. 또한 성장지체와 관련된 증상이 보이게 된다. 소아기 때부터 수혈(transfusion)을 통해 치료를 하지 않을 경우 심부전(CHF)으로 인해 사망에 이르게 된다.
진단은 위에 서술된 기본적인 검사들을 우선적으로 시행하게 된다. 헤모글로빈 수치와 MCV 수치의 저하가 발견될 경우, 철분검사를 시행하게 되는데, 지중해빈혈은 철분의 부족으로 인한 빈혈이 아니기 때문에 혈내 철분과 TIBC의 수치가 정상으로 나타나게 된다. 이럴 경우 헤모글로빈 전기영동(electrophoresis)을 시행해 Hb F와 Hb A2를 특징적으로 발견하게 된다. 그 외 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 소구성 적혈구와 표적 세포(target cell)가 보이게 된다.
치료는 평생동안 수혈을 통해 비기능적인 적혈구를 보충하게 된다. 하지만 이런 정기적인 수혈로 인해 속발성 혈색소증이 발생하기도 한다. 이 경우 desferrioxamine 을 통해 체내 과다하게 축적된 철분을 배출시키게 된다.
2. 마이너 베타 지중해빈혈(thalassemia minor) - 베타 글로빈 사슬의 이형접합적(heterozygous) 돌연변이로 인해 발생하는 질병으로, 대부분 환자에게선 아무런 증상이 보이지 않으나 아주 가벼운 빈혈증상이 나타나기도 한다. 정확한 진단은 전기영동을 통해 내리게 되며, 위의 질병과 달리 수혈을 통한 치료가 필요 없는 종류이다.
알파-지중해빈혈은 알파 글로빈 사슬 생성의 장애로 인해 질병이 나타나게 된다. 과다로 생성된 베타 글로빈 사슬은 이들끼리 사합체(tetramer)를 이루어, 이로 인한 비정상적인 헤모글로빈이 보이게 된다. 알파 글로빈 사슬의 생성을 담당하는 유전자는 4곳에 존재하며, 돌연변이가 일어난 유전자의 수에 따라 질병의 심각도가 다르게 나타나게 된다.
1. 돌연변이가 한 곳의 유전자자리에서 발생한 경우는 아무런 증상이 나타나지 않으며, 헤모글로빈도 정상으로 보이게 된다. 하지만 변형 유전자의 매개체(silent carrier)가 된다.
2. 돌연변이가 두 곳의 유전자자리에서 발생할 경우는 알파 지중해빈혈소질(a-thalassemia trait)이라고 하며, 가벼운 소구성 빈혈 증상이 보일 수 있으나 대부분 큰 문제 없이 살게 된다. 특히 말라리아에 저항성을 가지게 된다.
3. 돌연변이가 세 곳의 유전자자리에서 발생할 경우는 HbH 질병이라고 한다. 용혈성 빈혈(hemolysis)적인 증상과 비장종대(splenomegaly)가 보여지며, 심각한 소구성 빈혈이 발견되게 된다. 진단은 헤모글로빈 전기영동(electrophoresis)을 시행해 HbH 헤모글로빈이 발견되게 된다. 치료는 수혈을 통해 피를 보충하게 되며, 비장절제술(splenectomy)을 시행하기도 한다.
4. 돌연변이가 네 곳의 유전자자리 모두에서 발생할 경우 태아수종(hydrops fetalis)이 발생해, 신생아가 태어나자마자 사망에 이르게 된다.
참고로 지중해빈혈은 유의미한 증상이 있을 경우 군 신체검사에서 5급 판정을 받는다.
5.1.3. 철적혈모구빈혈(sideroblastic anemia)
철적혈모구빈혈은 적혈구의 철분 대사에 장애가 발생해 소구성 빈혈이 발생하는 질병이다.선천성으로 발생하거나 후천적으로 발병하기도 한다. 후천적인 원인은 chloramphenicol, INH, 알코올 등의 약물이나, 납(lead) 중독 및 골수이형성증후군(myelodysplastic syndrome)이 있다.
검사시 혈내 철분(iron)과 페리틴(ferritin)의 수치 증가가 보여지며 TIBC의 수치는 정상적으로 나타나게 된다. 특징적으로 환상철아구(ringed sideroblast)가 골수에서 보이게 된다.
치료는 질병을 일으킨 약물의 투여를 중지하며, 그 외 피리독신(pyridoxine, Vit B6)의 투여를 통해 증상을 완화시키기도 한다.
5.2. 정상적혈구빈혈(normocytic anemia)
MCV의 수치가 80-100 사이의 정상치로 나타날 경우. 원인은 다음과 같다.5.2.1. 만성질환에 의한 빈혈(anemia of chronic disease)
만성질환에 의한 빈혈은 소구성(microctic)과 정상성의 특징이 모두 보이게 되는 빈혈 증상이다.주로 만성 감염 - 결핵 및 폐농양(lung abscess), 암 - 폐암, 유방암, 만성 염증 - 루푸스, 류마티스 관절염 등으로 인해 사이토카인(cytokines)이 방출되면서 적혈구 생성에 저하가 나타나면서 빈혈이 발생하게 된다. 조혈과정에 있어서 저장철의 방출을 막게 되는데 그러한 이유로 검사시 혈청철(serum iron) 수치의 저하, TIBC 및 트렌스페린(transferrin)의 수치 저하가 보여지며, 특이하게 페리틴(ferritin)의 수치 증가가 보이게 된다.
5.2.2. 재생불량성 빈혈(aplastic anemia)
Aplastic anemia. 쉽게 말해 골수가 피를 만드는 능력이 거의 없는 병이다. 피를 만드는 재료가 부족하거나 피가 없어지는 사건이 발생하는 경우가 아니라, 만드는 능력 자체가 없는 거다 보니 이식이 아닌 방법으로 완치는 절대 불가능하다. 발생하는 이유는 독성화학물질(chloramphenicol, sulfonamides, 금(gold), carbamazepine 등), 바이러스감염(parvovirus, 바이러스성 간염 B&C, EBV, Cytomegalovirus, varicella, HIV 등), 자가면역질환, 방사능(radiation), 유전적 요인 등 원인은 다양하다. 선천적인 경우는 드물고, 빈혈 중에서도 가장 무서운 빈혈이긴 하지만 젊은 나이의 발병자가 동종골수이식을 받는다면 예후는 아주 좋은 편이다.[10] 노인의 경우는 골수이식 자체도 위험도가 있는 치료라 시행하지 않는다. 골수이식을 받을 수 없는 환자는 면역억제치료를 받는데, 절대 이건 완치할 수 있는 방법은 못 된다. 그 외 정기적인 수혈을 통해 부족한 적혈구와 혈소판을 보충하기도 한다. 무서운 병이다 보니, 이 병은 정도에 상관없이 다이렉트로 신검 6급 면제 질환이다. MBC 프로그램 이야기속으로에 나온 한 어린이가 바로 이 병으로 인해 고생하다가 골수를 못 찾아서 1년여 만에 세상을 떠나버린 사례로 매우 유명한 병이다.참고로 말은 빈혈이지만 대개 백혈구(neutropenia), 혈소판 조혈능력(thrombocytopenia)도 다 떨어지는데, 이를 범혈구감소증(pancytopenia)이라고 한다.
증상은 빈혈 증상인 무기력증 및 호흡곤란 등이 보이게 되며, 혈소판 조혈능력의 저하로 인한 일혈점(petechiae)과 멍이 자주 들고, 백혈구 수치 저하로 인해 감염에 쉽게 노출이 되기도 한다. 또한 급성 백혈병(acute leukemia)이 발병하기도 하는 무서운 질병이다.
진단은 골수 생검(BM biopsy)을 통해 저세포성(hypocellular) 골수와 전구세포(progenitor)의 결핍이 보이게 된다.
5.3. 대구성 빈혈(macrocytic anemia)
MCV의 수치가 100 이상으로 나타날 경우. 원인은 다음과 같다.5.3.1. 거대혈모구성 빈혈
Megaloblastic anemia. 비타민 결핍성 빈혈만으로 국한되지 않는다. 혈구세포의 DNA를 만들 때 꼭 필요한 비타민 B12(코발라민)나 비타민B9( 엽산)이 부족해서 생기는 빈혈인데 이러한 비타민이 부족한 이유는 단지 비타민 흡수가 적어서가 아니라 흡수 과정에 문제가 있는 경우도 있는데 이러한 경우를 비타민 결핍이라고 말하기는 어렵다. 거대적혈모구빈혈, 거대적아구성빈혈이라고도 한다. 이런 빈혈의 경우 통상 적혈구보다 지름이 큰 거대 적혈구를 만들어내기 때문에 이런 이름이 붙었다. 앞서 언급된 비타민이 혈구세포의 핵 발달에 중요한 인자인데[11], 핵 발달은 안 되어서 성숙은 안 되는 반면 세포질 발달은 계속 이루어지는 탓에 미성숙한데 세포질만 왕창 큰 이상한 세포가 생기게 된다. 따라서 커진 적혈구의 이름을 따 거대적혈모구성 빈혈이라고 하게 된다. 비타민 B12 같은 경우는 신경을 형성하는데 중요한 역할을 하기 때문에 특이적인 증상으로 신경증상이 생길 수 있다.참고로 굳이 이 이름을 붙인 이유는 앞서 언급된 철결핍성빈혈같은 경우 혈구가 작아지는 특징을 보이는데, 거대적혈모구성빈혈은 그 반대이기 때문이다.
비타민 B12 부족과 엽산의 부족으로 인해 발생하는 빈혈은 병리와 증상이 차이가 나기 때문에, 밑에서 따로 서술하기로 한다.
5.3.1.1. 비타민 B12 결핍
비타민 B12는 신체 내 아주 중요한 신진대사의 보조인자(cofactor)이다. 우선 호모시스테인(homocysteine)을 메티오닌(methionine)이란 필수 아미노산으로 촉진시키며, 또한 메틸말로닐CoA(methylmalonyl CoA)을 succinyl CoA로 촉진시키는 기능을 한다.비타민 B12는 생선과 고기에 풍부하게 포함되어 있으며, 신체 내에서 간에 약 3년어치 이상을 저장하기 때문에, 순수하게 영양결핍으로 인한 B12 부족은 채식주의자 및 알코올 중독자 외의 환자군에게선 찾기 힘들다. 비타민 B12는 위의 벽세포(parietal cell)에서 생성되는 내재성인자(IF)와 결합된 후에야만 돌창자 말단(terminal ileum)에서 흡수가 되는 특이한 소화과정을 거치게 된다.
비타민 B12 결핍으로 인한 빈혈의 원인은 다음과 같다.
- 악성 빈혈(Pernicious anemia)과 동의어로 알고 있는 사람이 많은데 정확하게는 악성빈혈은 거대적혈모구성 빈혈의 일종이다. 위에서 비타민 B12의 흡수를 매개하는 내재성인자(IF)를 제대로 생성하지 못하여 발생하는 거대적혈모구성빈혈을 말하는데, 자가면역과 관련이 있는, 유전성이 있는 질환이기 때문에 따로 서술한 것으로 생각된다. 빈혈 외, 설염(glossitis) 등의 특징적인 증상이 보이게 된다.
- 채식주의자 및 알코올 의존증
- 크론병(Crohn disease) 및 회장 절제(ileal resection)으로 인한 흡수 불량
- 미생물에 의해 - 주로 열두조충(diphyllobothrium)이나 대장 내 정상세균총의 과번식으로 인해.
비타민 B12 결핍으로 인한 증상은 다음과 같다.
- 빈혈과 관련된 증상
- 특히 악성 빈혈에서 보여지는 설염 및 구내염(stomatitis) 등
- 신경병증(neuropathy)은 엽산 결핍으로 인해 발생하는 증상과 가장 큰 차이가 보이는 B12 결핍의 특징적인 증상이다. 가장 특징적으로 후섬유단(posterior column)의 탈수초(demyelination)가 발병하게 되어, 특히 하지(LE)에 자기수용감각(proprioception)과 진동(vibratory)의 정보 전달에 장애가 발생하게 된다. 또한 피질척수로(corticospinal tract) 및 척수소뇌(spinocerebellar)계에도 장애가 발생하게 되어 상위운동세포에 손상을 입게 되면, 관련된 근육체에서 경직(spasticity), 반사항진(hypperreflexia, esp DTR), 무기력증, 바반스키 부호(Baabinski sign) 및 운동실조(ataxia)가 보이게 된다. 또한 요실금 및 변실금이 동반되기도 하며, 심각할 경우 치매와 같은 증상이 나타나기도 한다. 안타깝게도, 신경병증과 관련된 증상은 치료 후에도 증상이 나아지지 않는다.
진단은 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 엽산 결핍에 의한 빈혈에도 보여지는 거대적혈모구(megaloblastic) 및 과분절호중구(hypersegmented neutrophil)가 보이게 되며, 혈내 비타민B12 수치의 저하(<100 pg/mL)가 나타나게 된다. 만일 비타민 B12의 수치가 결핍의 경계에 보이게 되면 homocysteine 및 mthylmalonic acid의 수치 증가를 검사하기도 한다. 악성빈혈(pernicious anemia)의 경우 내재성인자의 항체를 발견하기도 한다. 또한 현재엔 잘 사용되지 않는 실링검사(Schilling test)를 통해 악성빈혈 vs 비타민 B12 결핍을 구분하기도 한다.
치료는 근육주사를 통한 비타민 B12 보충을 한 달에 한 번 투여하게 된다.
5.3.1.2. 엽산(folic acid) 결핍
엽산은 엽채류에서 많이 발견되는 비타민으로, 비타민B12와 달리 신체 내 약 3개월 어치의 양만을 저장한다.엽산의 결핍으로 인한 빈혈의 원인은 다음과 같다.
- 불충분한 식이섭취 - 엽산 결핍성 빈혈을 일으키는 가장 흔한 원인이다.
- 알코올 중독
- 장기간의 항생제 복용
- 임신 등 신체 내 엽산 필요도의 증가로 인해
- methotrexate 등 항엽산제 투여로 인해
- 뇌전증 치료제인 phenytoin
- 투석(hemodialysis)
엽산 결핍으로 인한 증상은 위에 서술된 비타민 B12 결핍의 증상과 상당히 동일하나, 신경병증 증상은 보이지 않는다. 치료 역시 엽산 보충제를 매일 복용함으로서 증상을 완화시킬 수 있다.
5.4. 용혈성 빈혈
Hemolytic anemia(HA). 정상적인 경우보다 적혈구가 다량 파괴되면서 생기는 빈혈이다. 용혈성 빈혈은, 적혈구를 생산하는 골수엔 아무런 문제가 없으며, 용혈로 인한 빈혈을 망상적혈구지수(reticulocytes) 증가를 통한 보상기전으로 대응하게 된다. 하지만 이런 적혈구 생성보다 용혈로 인한 적혈구의 파괴가 더 높을 경우, 빈혈의 증상이 보이게 된다.원인은 다양한데, 적혈구 자체에 문제가 있어 파괴되는 경우, 면역체계에 이상이 생겨 적혈구를 파괴대상으로 삼는 경우가 있다. 외부 충격이나 혈관성 문제에 의해서 적혈구가 깨지는 경우도 있다.
첫번째로, 외부 충격, 면역체계나 혈관 문제로 인해 용혈성 빈혈이 생길 수도 있는데, 일부 혈관(특히 발바닥)에 계속 충격이 갈 경우 해당 혈관에서 적혈구가 깨지면서 나중에 혈뇨를 볼 수도 있다. 이를 March(행진) hemoglobinuria라고 한다. 흔한 원인은 다음과 같다.
- 자가면역성용혈성빈혈(autoimmune hemolytic anemia) - 면역체계의 문제로 적혈구가 파괴되는 경우는 온난자가면역용혈빈혈, 저온응집병 등이 해당한다. 자기 몸을 지켜야 하는 항체가 스스로의 적혈구를 공격해서 발생한다. 면역 작용을 흉내내는 일부 약제에 의해서도 발생할 수 있다. 면역체계에 문제가 생긴 것은 아니지만 아니지만, 잘못된 혈액형으로 수혈되었을 경우 면역작용에 의해서 적혈구가 깨질 수도 있다.
- 기계적인 용혈성 빈혈: 심장 판막이 안 좋은 사람이 인공판막술(prosthetic valves)을 시술 받은 후 혹은 혈관염이 있는 사람에게서도 해당 부위를 지나가면서 적혈구가 파괴될 수 있다(microangiopathic hemolytic anemia)
- 약물, 화상(burn), 뱀에게 물린 후, 말라리아(malaria) 등의 감염 등으로 인해
두번째로 적혈구 자체에 문제가 있어서 파괴되는 경우가 있으며, 이는 다시 적혈구의 기능적 장애에 따라 나눌 수 있다.
- 헤모글로빈 장애로 인한 용혈성 빈혈: 가장 유명한 것은 겸상 적혈구 증후군일 것이다.[12] 낫모양으로 변형된 적혈구는 불량혈구로 인식되어 파괴되거나, 그냥 스스로도 주위환경 변화에 유동적으로 대처하지 못하고 파괴될 수 있다. 그 외 헤모글로빈 C 질환 및 지중해빈혈(thalassemia)로 인해 용혈성 빈혈이 발생하기도 한다.
- 적혈구의 세포막(membrane) 장애로 인한 용혈성 빈혈: 유전구상적혈구증(Hereditary spherocytosis)도 이런 경우인데, 원래 원판 모양이어야 할 적혈구가 둥근 공모양으로 생겼다. 이 경우 삼투에 의한 팽압을 견디지 못하고 쉽게 터진다. 또한 발작성 야간혈색소 요증(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) 역시 용혈성 빈혈을 발병하게 된다.
- 적혈구 내에 효소의 장애로 인한 용혈성 빈혈: 포도당-6-인산탈수소효소 결핍(G6PD) 및 피루베이트 키나제 결핍(pyruvate kinase)으로 인해
또한 용혈이 발생하는 곳에 따라 용혈성 빈혈의 원인을 구분하기도 한다. 먼저 혈관내용혈(intravascular hemolysis)은 말 그대로 혈관 내에서 적혈구가 용혈되는 경우를 의미하며 특징적으로 분열적혈구(schistocyte)가 발견되며 혈색소뇨(hemoglobinuria)가 보여진다. 이에 비해 혈관외용혈(extravascular hemolysis)은 적혈구가 주로 지라/비장(spleen)에서 용혈되는 경우를 의미하며, 특징적으로 구상적혈구(spherocyte) 및 모자상혈구(helmet cell)가 보이게 된다.
기본적인 용혈성 빈혈의 증상은 빈혈과 관련된 증상 및 근본적인 원인에 의한 특징적인 증상 외에도 여러가지의 다른 증상이 전체적으로 보이게 된다. 특히 황달(jaundice)과 함께, 혈관내용혈적 혈색소뇨(hemoglobinuria)로 인한 검은 소변이 나타나게 된다. 용혈성 빈혈이 만성적으로 발병할 경우, 간비종대(hepatosplenomegaly), 담석증(cholelithiasis) 및 임파선염(lymphadenopathy) 등이 보이게 된다.
진단은 다른 빈혈과 같이, 우선적으로 헤모글로빈 수치를 검사하게 된다. 또한 용혈성 빈혈은 특징적으로 망상적혈구지수(reticulocyte)의 수치가 2% 이상으로 발견된다. 또한 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)를 통해 원인에 따른 특징적인 적혈구의 장애를 발견하기도 한다.
- 혈관내용혈은 분열적혈구(schistocyte)가 특징적으로 보여지게 된다.
- 혈관외용혈은 구상적혈구(spherocyte)와 모자상혈구(helmet cell)가 보이게 된다.
- 겸상 적혈구 증후군(SCA)의 경우 낫모양의 적혈구가 보여지게 된다.
- 포도당-6-인산탈수소효소 결핍(G6PD)의 경우 하인즈 소체(Heinz body)가 보여지게 된다.
참고로 원래 운동성 빈혈(스포츠 빈혈)이라는 하위항목이 있었는데, 의학적 정식명칭은 아니다. 운동하는 도중 혹은 운동 후에 발생하는 빈혈 증상을 일컫는다.[13] 보통 오래된 적혈구는 간과 비장에서 파괴된다. 운동을 안 하던 사람은 보통 오래된 적혈구를 상대적으로 많이 보유하고 있는데 갑자기 운동을 하게 된다면 오래된 적혈구의 파괴 속도가 증가하게 된다. 또한 혈액에 젖산이 축적되어 혈액의 pH가 감소함에 따라 산성화가 된다. 오래된 적혈구는 특히나 적혈구막이 약한데 산성화된 혈액의 환경에서 혈액의 농도 변화가 발생하면 더 약해진 적혈구막은 삼투로 쉽게 터져버린다. 결국 '적혈구의 생성속도 < 파괴 및 용혈 속도'가 되어버리므로 산소를 전달할 적혈구가 부족해져 빈혈 증상을 유발한다. 따라서 일부 용혈성 및 철결핍성 빈혈과 중첩되고 병적 빈혈과는 구분하고 있다. 다만 아래 진단기준을 보면 알겠지만, 빈혈은 증상으로 진단하는 것이 아니라 헤모글로빈 수치로 진단하는 것이기 때문에 증상이 있다고 절대 빈혈로 진단되는 것은 아니다. 앞서 언급된 삼투압에 의해 적혈구가 터져나가는 양은 그리 크지 않으며, 또한 운동을 해서 산소요구량이 늘면 조혈이 촉진되기 때문에 운동한다고 헤모글로빈 수치가 유의하게 떨어질 일은 거의 없다. 그냥 오히려 오랜만에 운동하다가 빈혈 증상(어지럼증)이 유발되면 빈혈 증세가 약화될 때까지 쉬었다가 해주면 된다.
병역판정검사에서는 용혈성 빈혈의 경우 그 정도에 따라 4급~5급 판정을 받는다.
5.5. 기타
- 콩팥질환에 의한 빈혈: Anemia of renal disease. 적혈구생성인자[14][15]는 콩팥에서 생성한다. 따라서 콩팥기능이 안 좋으면 빈혈이 생긴다.
- 골수치환빈혈: Myelophthisic Anemia. 골수로 암 전이가 되거나, 골수에 균이 찬다거나 하면 골수가 제대로 혈구를 만들어 낼 공간이 없어서 발생한다.
- 판코니 빈혈, 블랙판 다이아몬드 빈혈
6. 진단과 검사
적혈구 검사를 통해 판단하며, 피를 뽑아 적혈구 내의 헤모글로빈(Hemoglobin, Hb)의 양을 알아보는 방식으로 진행된다. 여기서 빈혈 진단기준은 적혈구 수치 기준이 아니다. 항상 헤모글로빈 수치만을 가지고 판별하며, 성별/나이/임신 여부에 따라 진단 수치는 또 달라진다. 아래 진단 수치는 세계보건기구 기준.- 6개월~6세의 남/녀 어린아이나 임산부는 11mg/dl 이하면 빈혈 진단
- 6~15세의 청소년이나 임신하지 않은 6세 이상의 여성은 12mg/dl 이하면 빈혈 진단
- 16세 이상의 남성은 13mg/dl 이하면 빈혈 진단
물론 임상적으로 증상이 없는 사람이 위 수치 이하의 헤모글로빈 수치를 가지고 있다고 해서 전부 다 치료를 받아야만 하는 건 아니다. 가령 성인 여성에서 11.5정도의 약간 감소한 수치를 가지고, 일상생활의 아무 문제가 없다면 특별히 치료를 받을 필요가 없는 경우가 많다. 다만 위 수치보다 헤모글로빈 수치가 높은데 심각한 어지럼증같은 빈혈 증상을 보인다면, 그건 빈혈이 아닐 확률이 더 높다. 신경과나 이비인후과적[16]인 질환을 검사받아보자.
눈꺼풀을 뒤집었을 때, 혹은 눈동자 주위가 허옇게 보이거나 엄지손톱을 꾹 눌렀다가 뗐을 때 빨리 본래의 핑크빛으로 돌아오지 않으면 빈혈이라는 등의 자가진단법도 있다. 그러나 어디까지나 자가진단일 뿐이니 속단은 금물. 빈혈 진단은 의사에게 가서 받자.
혈액검사를 하면 헤모글로빈수치만 보는 게 아니라 적혈구의 크기, 적혈구에 헤모글로빈 농도 같은 다른검사수치들이 같이 나온다. 이를 통해서 빈혈인 경우 그 양상에 대해서도 짐작할 수 있다. 특이한 형태의 빈혈이 의심되면 혈구를 도말해서 검사하는 말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)도 할 수 있다.
혈액검사상 철결핍성 빈혈이 있는데 딱히 원인을 찾지 못한 경우, 특히 남자인 경우, 가장 먼저 해야 하는 검사는 다른 게 아니라 위내시경이다.( 놓치기 쉽고, 놓쳤을 때 가장 큰일이 발생하는 것이 위장관 출혈이다. 가만 두면 과다출혈로 죽을 수도 있기 때문이다. 위장관계 출혈이 의심되지 않고, 원인을 알 수 없을 때 골수 검사를 하기도 한다. 골수 안에 세포에 이상이 있지는 않은지, 재생불량성 빈혈처럼 혈구가 안 만들어지지는 않는지 백혈병처럼 이상한 세포는 없는지[17] 등을 보게 된다.
빈혈이라고 혈압이 낮게 나오는 것은 전혀 아니다. 혈압은 그냥 혈관내에 물만 많으면 되지만 빈혈은 기준을 보면 알다시피 헤모글로빈 농도가 낮아야 한다. 이게 관계 있는 경우는 과도한 출혈에 의한 빈혈인 경운데 이때는 빈혈보다는 출혈이 더 문제이다.
7. 예방
흡수/대사 기능이 정상이라 할때 철, 비타민 B12 등 특정 물질의 섭취가 부족하여 발생하는 빈혈은 규칙적으로 잘 먹으면 예방할 수 있다. 허나 체내 대사 이상/효소 결핍/자가면역 등에 의해 발생하는 빈혈은 예방할 수 없다. 규칙적이고 올바른 생활습관/적절한 운동을 해서 아주 건강한 사람이라도 골수 이상인 재생불량성 빈혈이나 PIG-A 유전자 이상에 의한 막단백이 손상되는 발작성 야간혈색소 요증 등은 피할 수 없다. 이 부분에 대해선 더 많은 연구가 필요하나 현재로선 운에 기대는 수밖에 없다.7.1. 철결핍성 빈혈
가장 흔한 철결핍성 빈혈의 경우 증상이 거의 없으면 철분이 풍부한 음식을 섭취할 방안을 권장하며, 식단 조절로 불충분할 경우 철분 보충제로 치료한다. 단 1~2일 섭취해서 문제가 해결되는 게 아니라 6개월 이상 지속적으로 섭취하여야 증상이 호전된다. 다만 출혈에 의한 경우는 출혈 원인을 제거하는 과정이 우선이다. 예방은 철분이 풍부한 식이를 섭취하는 방식. 대표적으로 소나 돼지의 피인 선지로 만드는 선지국이나 순대가 있다. 철분 보조식품을 섭취하는 것도 도움이 된다. 비타민 C가 철분 흡수를 돕기 때문에 관련 약품을 자주 복용하는 것도 도움이 된다. 다만 괜히 철분제를 과도하게 섭취하게 되면 추후 부작용이 유발될 수 있으니 빈혈 처방은 의사에게 상의하여야 한다. 이에 따른 대표적인 부작용으로는 변비, 흑색변, 위장장애(메스꺼움, 복통)등이 나타날 수 있다. 이럴 때는 섬유질이 풍부한 음식을 많이 먹고 물을 충분히 마시면 변비 완화에 도움이 된다.커피나 차 등 카페인이 다량 들어간 음료는 빈혈에 결코 좋지 않으므로 적당한 수준의 섭취를 자행할 것. 철분 흡수를 막기 때문이다. 철분제를 섭취 중인 경우 우유를 포함한 유제품도 동시에 섭취하면 좋지 않다. 약 2시간 정도 간격을 부여한 상태에서 섭취하는 방법이 권고된다.
채식주의자, 여성, 소아 등은 철결핍빈혈이 발생이 용이하여 적절한 식이요법을 통해 예방해야 한다.
7.2. 거대적혈모구성 빈혈
비타민 결핍성의 경우 부족한 비타민 B12나 엽산을 보충하는 방식으로 치료하는데, 엽산은 엽산 보충제로 치료하지만 비타민 B12의 경우 주사로 치료한다. 정상적인 경로로 흡수가 불가능한 사람의 경우 평생 달고 살아야 하기도(...). 예방은 해당 비타민이 풍부한 음식을 골고루 먹는 것. 다른 병을 가지고 있지 않다면 정상 식이만 충분히 챙겨먹어도 이 병은 발생하지 않는다. 비타민 보조제를 먹는게 도움이 될 수도 있다.다만 영양섭취가 좋은 현대인에게 발생하는 거대적혈모구빈혈은 영양부족보단 흡수과정에 장애가 있는 경우가 많다. 특히 위나 소장 수술로 인해 영양흡수량이 줄어들 수도 있는데 식이나 약과 관련해서 의사의 지시를 잘 따라야 한다. 수술 받은 적도 없고 밥도 잘 먹는데 거대적혈모구빈혈이 있다면 다른 흡수장애 관련 검사를 받는것이 권고된다.
7.3. 용혈성 빈혈
용혈성 빈혈의 종류에 따라 다르다. 자가면역 관련된 질환의 경우는 면역억제를 시켜주기도 하고, 적혈구가 저절로 깨지는 질환의 경우는 적혈구를 파괴하는 기관인 비장을 적출하여 적혈구의 소실을 줄여주기도 한다.7.4. 재생불량성 빈혈
피를 만들어내는 골수에 문제가 있는 경우 골수 이식을 해야 하기도 하며, 골수이식을 못 받는 경우는 면역 관련 치료를 받게 된다.7.5. 기타
만성질환으로 인한 빈혈의 경우 먼저 그쪽 병을 치료하는 게 빈혈 완화에 도움이 된다.8. 여담
빈혈과 반대로 적혈구가 비정상적으로 많아지는 적혈구증가증(적혈구과다증)이 있다.
[1]
가장 흔한 형태의 빈혈은 철결핍빈혈인데, 남자의 몸에서는 출혈과 장상피가 약간 깎여나가는 것 이외에는 철을 배출할 만한 수단이 없다. 그러나 여성은 대략 한달에 한번씩 정기적으로 철을 배출하게 된다.
[2]
어느 예시로, 어떤 환자가 부정맥으로 인해 심장내과를 찾았다가 철 결핍성 빈혈을 진단받았다. 의사가 말하길 철분 수치도 낮고 철분을 보관하는 저장고도 텅 비어있다 라고 하며 변 검사(출혈여부확인) 후 철분제를 처방받았다. 당연히 이후에 부정맥 증상은 사라졌다.
[3]
사실 큰 증상이 없는 경우가 많다. 혈액검사 해보면 빈혈수치인데 몸이 보상작용을 잘 작동시키고 있어서 무증상이다.
[4]
기립성 저혈압은 일어났을 때 뇌쪽으로 순간적으로 혈압이 유지되지 않아서 발생한다. 피 내용물에 헤모글로빈 수치가 얼마인지와는 관계 없다.
[5]
원인에 따른 기준은 aplastic인지(재료가 있는데 못 만드는지) hemolytic인지(제대로 만들었는데 망가지는지) hypoproliferative(재료가 없어서 못 만드는지)로 나뉜다. 여기서는 크기에 따라 분류하고 각각 원인을 적었다.
[6]
위장관 출혈 시 변 색깔이 검은색(거의 춘장내지는 블루베리잼과 흡사하다)으로 나온다. 즉 내부출혈에 의한 철결핍성 빈혈 의심
[7]
대장암 등이 있을 시 출혈로 인해 변에 인해 피가 섞여나온다. 이 경우는 철결핍성 빈혈로 왔다가 암검진 하게 되는 경우. 다만 일반적으로는 치질에 의한 경우가 많다.
[8]
흔히 의사들은 페리틴을 창고, 저장고 등으로 비유해서 설명한다. 말 그대로 철분이 부족하면 바로 페리틴을 통해 철분을 보충하기 때문, 물론 페리틴도 다 쓰면 고갈된다(...)
[9]
이런 경우는 드물긴 하다. 만에 하나 이런 경우라면 보통 철분 자체에 대한 신체의 흡수능력이 저하되었을 가능성이 크다.
[10]
다만, 이걸 하려면 HLA가 일치하는
형제자매가 있어야 바로 할 수 있으며, 형제자매가 없거나 일치하지 않는 경우는 찾는 게 몹시 어렵다. HLA 일치하는 형제자매가 있다면 정말 말그대로 생명의 은인.
[11]
성숙한 적혈구는 핵이 없지만, 발달 과정에서는 핵의 역할이 중요하다.
[12]
사실 흔한 질환은 아닌데, 교육과정상 유명해졌다.
[13]
실제 빈혈이 아니다. 물론 실제 빈혈인 사람도 있을 수가 있겠지만 운동 때문에 온 게 아니다. 어지럼증을 뜻한 것으로 생각됨.
[14]
적혈구 생성소. 영문 erythropoietin(에리트로포이에틴). 약어 EPO.
[15]
이 호르몬은 골수에서 적혈구를 만들게 하는 작용을 가지고 있다.
[16]
평형기관문제인 경우
[17]
백혈병은 빈혈을 일으킬 수도, 안 일으킬 수도 있다.