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최근 수정 시각 : 2024-11-25 15:46:08

심근경색

심근경색증에서 넘어옴
<colbgcolor=#3c6><colcolor=#fff> 심근경색
心筋梗塞 | Myocardial Infarction(MI)
이명 하트 어택( Heart attack)
국제질병분류기호
(ICD-10) 		I21-I23
의학주제표목
(MeSH) 		D009203
진료과 응급의학과, 심장내과, 심장혈관흉부외과,
관련 증상 흉통, 식은땀, 구토, 방사통[1], 청색증, 호흡곤란, 심장마비,
관련 질병 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등
1. 개요2. 원인
2.1. 위험인자2.2. 진행
3. 증상4. 진단5. 치료
5.1. NSTEMI5.2. STEMI
6. 예후와 예방7. 합병증8. 여담9. 관련 링크10. 참고 항목

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1. 개요

심근경색( 心 筋 梗 塞)은 심장 근육이 혈액 공급을 받지 못해 괴사하는 질환이다. 심장 근육에 혈액을 공급하는 관상동맥은 혈관의 크기에 비해 많은 혈액을 보내야 하므로 스트레스를 많이 받아서 자주 문제가 생기는 편이다. 특히 혈관벽에 콜레스테롤 등이 달라붙거나, 혈관이 갑자기 좁아지는 등 이상운동을 보인다든가, 혈액 순환 도중에 생긴 혈전[2]이 혈관을 막는 등 여러 원인들이 동시다발적으로 발생할 수 있다. 이런 원인들로 인해 혈류 공급이 차단되면, 그 피를 받는 부위의 심근이 제 기능을 하지 못해 다른 정상 심근과 조화로운 운동을 하지 못한다. 이 과정에서 몇 분간 극심한 통증이 생겨나며 자연스럽게 혈액공급이 재개될 경우 통증은 자연스럽게 사라진다.

하지만 자연스럽게 혈액공급이 재개되지 않고 막힌 상태가 유지되면 심장근육은 괴사하기 시작한다. 이를 심근경색이라 한다. 이로 인해 환자는 극심한 통증을 호소하고 의식을 잃게 되며 심장 기능이 떨어져 결국 심실세동, 심장마비를 거쳐 사망에 이르게 된다.

'Heart attack'은 흔히 심장마비의 영어명이라고 알려져 있지만 엄밀히 말하면 '심근경색'의 통칭으로, 심장마비는 심근경색의 '증상'이다. 간단하게 심장을 누가 공격하면 마비가 오는 이 '공격'이 바로 심근경색인 것이다. 추가로 심장마비의 영어명은 'Cardiac Arrest'다.

2. 원인

관상동맥(冠狀動脈, coronary artery)[3] 벽에 기름기를 끼게 하는 질병, 관상동맥에 혈전이 박히게 하는 질병, 관상동맥 신경을 망가뜨리는 질병들이 협심증 및 심근경색을 유발할 수 있다. 즉, 이상지혈증[4]/당뇨병/고혈압 등이 동맥경화증을 일으키고 이것이 심근경색으로 이어지는 것이다. 특히 당뇨병 환자는 혈전이 잘 생길 뿐만 아니라 혈관벽을 상하게 하며 신경을 무디게 하는 합병증까지 있어 주의해야 할 질병이다. 다만 자신이 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이 없다고 심근경색에서 안전하냐면 그렇지도 않다. 만성질환이 없으면 발병 확률은 비교적 낮아지기는 하지만 이러한 만성질환이 없음에도 심근경색으로 치료받거나 사망하는 경우도 상당히 흔하다고 한다. 안정형 협심증과는 달리 심근경색은 이미 어느 정도 막혀 있던 관상동맥에 급성형 혈전의 파열(acute plaque rupture) 및 부식으로 인해 발생하게 되며, 그 증상은 관상혈관 혈류의 장애 정도에 따라 달리 보여지게 된다. 동맥에서 생긴 혈전이 터지면서 혈소판(platelets)이 들러 붙게 되고 활성화되어 관상동맥에 혈전증(thrombosis)이 발생해 급성적으로 혈류를 저하시키게 된다. 이 때문에 심장에 전층의 허혈(transmural ischemia)이 발생하게 되며 심전도(ECG)에 ST-elevation이라는 결과가 보여지게 된다. 참고로 이 ST-elevation은 무조건 적으로 심근경색에서만 보여지는 특징은 아니다. 심낭염, 심근염, 대동맥 박리(aortic dissection) 및 고칼슘혈증(hypercalcemia)에서도 이런 결과가 보여주기 때문에 주의해야 한다.

기본적으로 심근경색은 심전도(ECG)에 따라 STEMI 형과 Non-ST elevation 형으로 나뉘어 지게 된다. 또한 심근경색 증상에 심전도에 좌각차단(LBBB)이 보여질 경우에도 STEMI 형으로 분류하여 진단 및 처방을 시행하게 된다. Non-ST elevation 형의 경우 심장효소의 유무에 따라 다시 NSTEMI 혹은 불안정형 협심증으로 나누어 치료하게 된다. 아래 서술된 증상 및 진단은 STEMI형을 위한 것으로, NSTEMI는 협심증 항목을 참조.

2.1. 위험인자

심혈관질병을 일으키는 가장 위험한 인자는 바로 고지혈증(hyperlipidemia)이며, 그 외에도 흡연, 당뇨병, 고혈압(hypertension), 복부비만, 음주자 및 비활동성 순으로 볼 수 있다.

고지혈증은 특히 심근경색을 일으킬 수 있는 위험한 인자인데 전체 콜레스테롤 (total cholesterol) 수치가 240 mg/dL 이상일 경우 심근경색의 발병률이 높아지게 된다. 또한 LDL 수치 증가 및 HDL 수치 저하는 독립적인 위험 인자로 간주하게 된다. 널리 알려진 바에 의하면, 1%의 LDL 수치 저하는 심혈관질병률 1%를 낮출 수 있으며 1%의 HDL 수치 증가는 질병 발병률을 2~3% 이상 낮춘다는 보고가 있다. 특이한 바로는 약물을 통한 HDL 수치 증가는 질병률을 낮추지 않는다고 한다. 고지혈증 항목을 참조하면 알겠지만 이러한 이유 때문에 콜레스테롤 수치의 관리가 매우 중요하며 특히 다양한 위험 인자를 가지고 있는 환자군에 한해 콜레스테롤 수치 50% 이상 저하를 목표로 두고 약물을 처방하게 된다.

흡연은 심혈관질병 외에도 뇌졸중(stroke) 및 다양한 말초동맥질환(PAD)을 일으키는 원인으로, 흡연을 하는 것 자체만으로 심혈관질병률을 25% 이상 높히게 되는데 특히 2차 흡연 당사자의 경우 역시 일반인보다 심혈관질병이 발생할 확률이 20-30% 이상 증가한다고 한다. 그렇기 때문에 금연이 굉장히 중요한데 금연 후 2년 안에 심혈관질병 발병률이 급히 낮아지게 되며 대략 금연 10년 안에 일반인과 비슷한 발병률을 보인다.

당뇨병 역시 다양한 병리학적인 원인으로 심혈관질병의 발병률을 높이는데 관여하며, 특히 여성에게 치명적이라고 한다. 당뇨병을 지닌 환자에게서 질병이 발생할 경우가 일반인에 비해 2-4배 이상이며, 다른 말로 하자면 당뇨병을 지닌 환자의 약 70%가 심혈관증 관련 질병으로 사망하게 된다. 이 때문에 당뇨병 환자의 경우 금연을 강력히 권하는데 특히 고지혈증 치료를 상당히 이른 시간에 시작하게 된다. 대부분 45세 이상의 당뇨병 환자의 경우, 고지혈증 치료를 시작하게 되는데, ASCVD 위험 수치가 7.5% 이상일 경우 콜레스테롤 수치 50% 이상의 저하를 타겟으로(high intense), 그 이하일 경우 수치의 25-30% 저하를 타겟으로(moderate) 치료하게 된다.

그 외에도 비만(BMI >30), 대사 증후군(metabolic syndrome)[5], 심혈관질병 소견이 비교적 젊은 나이에 보여질 경우 (남성의 경우 55세 이전, 여성의 경우 65세 이전), 가족력이 보여질 경우 루푸스 및 류마티스 관절염 및 만성 신부전(CKD) 환자에게서의 발병률이 높으며, 음주 역시 심근경색을 유발하는 원인중 하나이다.

또한 과로 역시 심근경색의 주 원인이 될 수 있기에 매우 위험하다.

참고로 여성의 경우 아래에도 서술되어 있듯 비정형적으로 나타날 수 있어 제때 진단하지 못해 심근경색으로 발전해 사망할 수 있기에 주의해야 한다. 남성과 달리 가슴이 조금 불편하거나 속이 더부룩하며 호흡 곤란 및 급작스러운 피곤함 등이 느껴질 경우 즉시 병원으로 가서 확인해 보는 것이 좋다.

2.2. 진행

관상동맥에 여러 원인으로 인해 기름이 끼면 관상 동맥경화가 발생하고, 혈관이 좁아졌기 때문에 심장을 위한 산소 공급에 차질이 생긴다. 경화가 진행된 혈관은 언제 막힐지 모르는 시한폭탄과 같은데 갑자기 과격한 운동이나 흥분 등으로 심장 박동이 빨라지면서 관상 동맥으로 들어오는 혈액도 많아진다. 당연히 혈압이 상승하고, 평소보다 훨씬 빠르게 움직이는 혈액의 혈구들이 혈관벽에 끼어있던 기름 덩어리와 충돌하고, 얇은 껍질이 벗겨지면서 걸쭉한 안쪽이 드러난 기름덩어리에 적혈구가 들러 붙어 혈전이 만들어져 안그래도 좋지 못하던 산소 공급이 더 악화되고 뇌는 산소 공급이 모자르니 심장을 더 빨리 뛰게 하면서 더욱 많은 적혈구가 혈전에 들러붙다가 마침내 혈관 전체가 막혀버린다. 우리 몸에는 이렇게 경화되어 제 기능을 못하는 혈관을 대체하기 위해 우회 혈관을 생성하는 능력이 있지만, 우회로가 완성되는데는 최소한 48시간이 필요하기 때문에 관상동맥처럼 중요한 혈관이 통째로 막혀버릴 경우에는 자연회복을 기다릴 여유가 없다.

완전히 산소 공급이 끊긴 심장 세포들은 이산화탄소로 인한 밀도차를 견디지 못하고 터져 괴사하기 시작한다. 정확한 기전은 다음과 같다. 산소 공급이 저하될 경우 세포가 사용하는 주 에너지원인 ATP가 고갈된다. Na+ 펌프가 ATP의 고갈로 인해 작동을 멈추며, 그 결과 세포 내로 칼슘, 나트륨 이온과 물이 유입되고 칼륨 이온이 유출된다. 그 결과 소포체와 세포가 팽창하게 된다. 또 ATP의 고갈로 세포는 부족한 ATP를 공급하기 위해 혐기성 호흡 중 젖산 발효 대사로 ATP를 공급하려 하며, 그 결과 늘어난 젖산으로 인해 세포내 pH가 감소하여 핵질의 응집을 초래하여 정상적인 단백질 합성 등을 방해하게 된다. 또한 리보솜의 이탈로 정상적인 단백질 합성이 이루어지지 않는다. 즉, ATP 고갈로 인한 세포의 이온 불균형이 깨져 삼투성 팽창이 일어나고, 단백질 합성의 저해와 이를 위한 핵질의 비정상적 형태( 미엘린상 등)가 만들어져 삼투성 팽창을 해소하지 못하게 되어 세포의 괴사가 일어나는 것이다. 이대로 가면 심장 전체가 기능을 잃거나 괴사된 부분이 파열돼 사망에 이르게 된다. 그리고 아래 나와있는 치료법을 이용해 혈전을 제거하여 혈액이 순환할 수 있게 하여도 막힌 조직에 갑자기 다시 혈액이 흐르기 시작하면 재관류 손상(reperfusion injury)이 발생하여 심장 근육에 더 큰 손상을 준다. 혈관이 막힌 저산소상태에선 심근세포가 평소의 이온균형이 깨진 상태에서 일종의 가사상태 비슷하게 되는데, 그 상황에서는 피해의 진척도 느리다. 하지만 그대로 놔두면 확실하게 다 죽어버리므로 자연적이든 의사가 해주든 살려면 피를 통하게 해주는데, 그 때 밀려 있던 반응들이 난장판을 만들어 쇼크를 받는 것이다. 그래서 일단 위기를 넘기더라도 한번 파괴된 심근 세포들은 다시는 복구되지 못하여 영원히 흉터로 남게 되고, 주변 조직의 근육이 비대해지거나 줄기세포가 개입해 그만큼의 역할을 대신한다.[6] 그 여력이 없으면 괴사한 공간이 섬유질세포로 채워지면서 심장벽이 얇아지고 늘어나 심근증이 생기며 간혹 극소적인 부분만 부풀다 터지는 경우가 있는데 이것을 심실류(ventricular aneurysm)라고 한다. 어느 경우든 심장의 능력이 이전보다 떨어지고 그것을 보상하기 위한 피드백의 결과 혈압, 혈관, 신장에 이상이 생길 수 있고 그 영향은 다시 심장으로 되먹임되어 조만간 악순환에 빠진다.

중요한 것은 한번 괴사한 심장은 그 사람이 빠른 처치로 살아난다 하더라도 다시 돌아오지 않는다는 것이다. 괴사한 부위가 많다면 언제든 심장이 다시 멈출 수 있는 상태가 되고, 적더라도 그 부위의 심근 및 신경은 돌아오지 않기에 부정맥 등 다른 합병증의 가능성이 매우 높아진다. 운동능력 및 심폐능력이 영구적으로 저하되는 건 기본이고 살아남은 심근에도 무리를 주기 때문에 만성 심장병으로 진행되며 부정맥, 빈맥 등으로 인해 다른 장기에도 다발적인 손상을 불러온다.

3. 증상

심근경색이 가장 무서운 이유는 병원 응급실까지 도착하지도 못하고 사망하는 경우가 1/3 정도에다가 멀쩡하다가도 언제 쓰러질지 모른다는 것이다. 그래서 초반부에 자각증상을 빨리 알아차리고 심각한 통증이 수반되기 전에 최대한 빨리 병원에 가서 치료를 받는 것만이 심장 괴사를 최소화할 수 있는 유일한 방법이다. 즉 심근경색은 갑자기 협심증이 심근경색으로 진행되는 상황이라는 뜻인데 보통 심장 통증이 극심한 상태에서 20~30분씩 지속되고 그 통증이 팔, 등이나 머리까지 퍼지면 확실하다.[7]

문제는 전조 증상이 나타나기는 하지만 초반부에는 통증이 그리 심각하지 않은 경우가 많거나, 있더라도 단순한 소화불량 정도로만 인지하고 대수롭지 않게 여기고 넘기는 경우가 많다. 심지어 차라리 심각한 통증이 지속적으로 계속 있다면 아프고 두려워서라도 바로 병원을 찾는데 통증을 포함한 그리 큰 증상도 없이 그냥 가슴이 약간 답답한 상황에서 갑자기 심각한 심근경색이 발생하면서 치료 시작도 못 해보고 사망하는 경우도 적지 않다고 한다.

심근경색의 가장 대표적인 증상은 가슴을 쥐어짜는 듯한 통증이다. 통증이 수반되는 위치는 주로 가슴의 정중앙이나 약간 좌측이다. 하지만 이런 통증이 체한 경우 및 소화불량이라고 오인하다가 큰 화를 부르는 경우가 많다. 어떤 이유가 되었든 이런 가슴통증이 20~30분 이상 가라앉지 않거나 여기에 호흡곤란 및 식은땀, 구역질까지 동반된다면 즉시 병원으로 가야 한다. 그러나 이러한 증상은 성별에 따라 차이가 있는 것으로 알려져 있다. 가슴에 코끼리가 앉아있는 것 같은 심한 흉통은 주로 남성에게 발생하며, 여성 중 43%는 전혀 고통을 느끼지 않는다. 여성의 심근경색 증상

특히 잠자다가 극심한 가슴 통증 때문에 잠에서 깨면 일단 심장에 이상이 있다는 것을 의심해야 한다. 그 통증이 가슴을 넘어서 왼쪽 어깨 또는 왼쪽 등, 턱 등으로 퍼지는 느낌이라면[8] 심근경색을 의심할 수 있다.

이런 증상이 발생하면 최대한 빨리 심혈관 중재술 또는 수술이 가능한 종합병원으로 가서 정밀진단을 받도록 하자. 이동 시에는 정말 병원이 5분 거리 정도가 아니라면 119를 불러서 가도록 해야한다. 보통 심근경색의 경우 흉통이 발생한 2시간 이내에 심실빈맥 등으로 사망할 확률이 매우 높기에 기본적인 의료기기가 갖추어진 구급차를 이용해야 한다.[9] 진행된 심근경색은 심전도상 특이한 그림[10]을 그리며, 혈액검사상 심근이 파괴된 흔적[11]이 나타나는 것으로 진단할 수 있다. 하지만 3분의 1 정도의 환자들은 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 대부분 큰 수술 이후나, 고질적인 당뇨병 환자, 노인들이나 여성들이 이럴 경우가 많다. 다른 증상으로는 호흡장애, 발한, 어지러움, 구토나 기절 등이 있으며, 정말 운이 없을 경우 심실세동으로 인한 돌연사 등이 있다.

가장 중요한 것은 심근경색 환자는 신속한 응급처치를 해야 한다는 것이다. 참고로 심근경색 환자의 골든타임은 3~6시간이다. 반드시 이 골든타임(golden hour) 내로 심근경색을 수술해야 생존 가능성이 높아진다. 해당 기사 참조. 이 골든타임을 넘기면 생존 가능성이 급격히 낮아진다. 여기에 심근경색으로 인한 심정지의 경우에는 4~5분 내로 즉각적인 심폐소생술이 이루어져야 뇌손상 등 심각한 합병증 및 사망 위험을 막을 수 있다. 심폐소생술, 나무위키의 문서 말고 이쪽을 참고할 것.

WHO 권고상 심근경색의 경우 흉통, 심전도 이상, 심근효소 이상 중 2가지 이상이 있으면 심근경색으로 진단한다. 하지만 심장이 위의 바로 위쪽에 있어 위장증상과 구별하기 힘든 경우가 많다. 특히 노인+ 당뇨병 조합은 그런 현상을 더욱 심하게 만든다. 게다가 통증이란 것이 특이한 증상이 아니라 모든 질병에서 다 나타날 수 있기 때문에 심근경색을 소화불량으로 오진한 의사는 무죄를 받는 등 다른 질병과 확연히 구분되는 증상이 없어 환자와 보호자 모두 확실한 인식이 있어야 병을 발견하기 쉽다.

다만 이 판결의 경우 중요한 전제가 있다는 것을 간과해서는 안 된다. 환자가 검사를 거부했기 때문에 진단 근거를 만들 수 없어 임상증상만 가지고는 판단을 내리기 어려웠던 상황이었다. 그저 증상이 저런 식으로 나타난 환자나, 마침 그 자리에 있었던 의사나 모두 운이 없었던 셈이다. 물론 검사를 다 하고 근거가 확실한데 아무런 조치를 취하지 않았다면, 이 의사는 법적, 도의적 책임을 다 져야 했을 것이다.[12]

특이한 경우로는 70살 할머니가 치통을 호소하며 응급실에 왔다가 갑자기 쓰러진 사례도 있다. 노인들 중에 심근경색 증상이 일어났음에도 불구하고 느낌상 유사한, 체한 증세로만 생각하다가 때를 놓치고 사망해버리는 안타까운 사연도 많다. 보통 이런 증상이 발현된 후 2시간 이내에 아래 기술되어있는 심실세동(Ventricular Fibrillation)으로 사망할 확률이 60%가량 된다는 연구결과가 있다.

노인이라면 특히 환절기 일교차가 큰 시각, 팔에 힘이 없으면서 소화불량도 아니면서 갑자기 가슴이 답답하고 기어다닐 정도로 컨디션이 나빠진다면 일단 119를 부르고 즉시 병원으로 가야한다. 단순한 감기몸살 정도로 오인하고 방치하면 안 된다. 그렇게 버티면 이번에 운좋게 살아도 이미 심장이 손상된 상태로 정상으로 돌아가는 것은 불가능하고 나중에 병원을 찾으면 이미 늦은 상태가 대부분이다. 이렇게 될 경우 예후가 매우 좋지 않다. 즉, 바로 병원에 가느냐 여부에 따라서 예후가 천차만별이다.[13]

4. 진단

병원에 오면 가장 먼저 적절한 병력 청취와 심근 경색이 의심되는 경우 그에 맞는 신체진찰이 이뤄져야 한다. 특히 병력 청취는 아래에 언급되는 심전도, 심근효소검사와 함께 심근경색 진단의 3축을 이룬다. 증상의 양상, 방사통, 지속시간, 발생 상황 등은 기본이고 혈전용해제(thrombolytics)의 금기증(뇌출혈 과거력 등)에 해당하는 정보도 중요하다.

이후 심근경색의 주된 진단 도구는 심전도, 심근효소검사가 된다. 이외에 심기능 저하나 기계적 합병증(중격 파열, 승모판 역류 등)을 확인하기 위해 심초음파 등을 실시할 수 있다.

심전도(Electrocardiogram; ECG)는 심근경색을 비롯하여 모든 심혈관계 검사의 기본이다. 특히, 심근경색의 경우 특징적인 심전도 패턴이 있어 감별진단과 함께 치료 방법 결정에도 중요하므로 반드시 이뤄진다.
일단 시간 순으로 봤을 때 제일 먼저 Peaked T-Waves 란 패턴이 보이게 된다[14]. 심근경색이 진행중일 경우 ST-Elevation 이란 패턴이 심전도에 보이는데 협심증에서 보일 수 있는 ST-Depression과는 판이하게 다르기에 바로 진단할 수 있다.[15] 다른 패턴으로는 pathologic Q Wave[16]나 T-wave Inversion 등이 있다.

가장 특징적이면서 중요한 소견은 ST 분절의 상승이다. 다만 모든 심근경색에서 ST 분절 상승을 보이지는 않고 ST 분절의 상승 여부에 따라 ST 분절 상승 심근경색(STEMI; ST-elevation MI)와 비상승 심근경색(N-STEMI)로 구분한다. MI에 해당하는 ST elevation은 우선 2개 이상의 연속된 lead에서 발견되며 그 반대쪽 벽에 해당하는 lead는 ST 분절 하강(ST depression)을 보이는 reciprocal change가 특징적이다.[17] 만약 전방위적으로 ST elevation이 일어났다면 심근경색보다는 심막염에 보다 특징적인 소견이다. 또한 위에 언급되었듯이 심근경색에서 ST elevation을 Tombstone sign이라 부르는 이유는 ST 분절이 위로 볼록하게 상승되어 있기 때문이다. 심막염은 주로 아래로 볼록한 소견을 보인다.
ST elevation이 어느 lead에 나타났느냐에 따라 심근경색이 심장(여기서 말하는 심장은 좌심실 기준이다.)의 어느 곳에서 일어났는지 알 수 있다. 경색이 심장의 전방에(Anterior) 발생했을 경우 ST-Elevation이 심전도의 V1, V4 에서 발견된다.[18] 심장의 후방에 경색이 있을 경우 ST-Depression, R-wave나 T-wave가 V1이나 V2에서 발견된다.[19] 심장 하위부위(Inferior)에 심근경색이 발생될 경우 pathologic Q wave가 Lead II, III 그리고 aVF 에서 발견된다[20].

STEMI와 NSTEMI를 구분하는 이유는 응급 수준과 향후 치료 방법이 달라지기 때문이다. STEMI의 ST elevation은 현재 혈관의 기시부가 완전히 막혀 전층 경색(transmural infarction)이 일어나고 있음을 뜻하며, 불완전하게 막혔거나 심내막하층(subendocardium) 경색에 국한된[21] NSTEMI에 비해 훨씬 응급이다. 반대로 빠르게 혈관을 뚫어주면 확실한 임상적 이득이 있기 때문에 "응급" 혈관 개통술(PCI)이 이뤄진다. 반면, NSTEMI는 혈전이 '불완전, 불안정하게' 혈관을 막고 있기 때문에 스스로 녹을 때까지 (움직이다가 되려 더 심하게 막히지 않도록) 침상에서 절대 안정을 시키고, 12시간 정도 지나 관상동맥조영술로 혈관을 탐색해보는 방향으로 치료가 이루어진다. 실제로 이들에게 PCI를 시행해봤을 때 STEMI에 비해 임상적 이득이 떨어진다. PCI 자체도 관상동맥이 상하는 등의 부작용이 있기 때문이다.

심근효소검사(cardiac marker) 역시 중요한데, 주로 이용되는 심장 효소에는 두 가지 종류가 있다. 첫 번째로는 트로포닌(Troponin)을 체크하는데 Troponin I(TnI)와 Troponin T(TnT)가 있다. 후에 서술할 CK-MB보다 더 정확하며 심근경색 특유의 증상이다. 하지만 이 트로포닌 수치가 최고조를 찍는데는 대략 24시간에서 48시간 정도가 걸리며 한번 올라가면 5일에서 14일 정도까지 수치가 계속 높아져 있을 수 있다[22]. 또 다른 심장 효소로는 CK-MB가 있는데, 심근경색 후 4~8시간 안에 수치가 올라가며 24시간 안에 최고조를 찍고 36시간 안에 정상 수치로 돌아온다. 비교적 짧은 시간 안에 정상 수치로 돌아오기 때문에 심근경색 후에 다시 재발되는 제2차 심근경색을 진단할 수 있는 방법 중 하나로 사용된다.

5. 치료

<rowcolor=#fff> 약물 투여 경로 효과 기타
아스피린
Aspirin 		PO(경구) 항혈소판제. 추가적인 혈전 생성을 방지 심근경색이 의심되면 금기가 아닐 경우 모두 투여한다.
니트로글리세린
Nitroglycerin(NTG) 		SL(설하)
IV(정맥)[23] 		항협심증제. 증상 완화[24] 증상 완화 위해 우선적으로 투여[25]
금기 : 저혈압, 우심실 경색 의심[26]
& Sildenafil(비아그라) 투여 24시간 이내[27]
모르핀
Morphine 		IV[28] 진통제 효과적인 진통제.
부작용 : 저혈압, 서맥 등[29]
베타 차단제
Beta Blocker 		IV 항협심증제. 증상 완화[30]
재발, 심실세동 위험 감소 		금기 : 급성 심부전, 저혈압, 서맥, 방실 차단, 천식 등
그 외에 ACE 억제제[31], 스타틴제제[32]의 투여를 고려해야 한다.
정확한 근거는 없어서 건강보험 급여가 되지 않으나 PCSK9 억제제[33] 투여를 권유하는 의사도 있다.
스텐트 시술을 하기 전에는 클로피도그렐(clopidogrel)을 투여해 아스피린과 가산적 효과를 낸다. 또한 저혈압 시 니트로글리세린, 베타 차단제 등 혈류역학적으로 불리해지는 약은 중지해야 한다.
(1) 스테로이드, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) : 심근 흉터 치유를 방해하고, 심근 파열 위험 증가.
(2) 칼슘통로차단제(Calcium Channel Blocker, CCB) : 원래는 BB + NTG의 효과가 없을 때 2차 약물이나, STEMI에서는 효과 없음.
(3) 니트로프루시드(Nitroprusside) : NTG와 같은 혈관 확장제이나, 니트로프루시드는 동맥 확장 효과가 크다. 관상 동맥 개통에 좋을 것 같지만 막힌 혈관 뿐만 아니라 정상 혈관도 열어버려서[34] 오히려 악화될 수 있다. => Coronary steal 현상

종종 심장의 손상된 세포 일부가 제멋대로 전류를 발생시켜 심장의 박동을 조율하는 전류 신호를 내보내는 pacemaker의 신호와 충돌/교란을 일으켜서 심장 전체의 박동에 문제가 생기는 일이 있는데, 이것이 심실 세동이다. 이 때 제세동기로 전기 충격을 가하는 것은 심장을 다시 뛰게 하는 것이 아니라 심장내에서의 미세한 전기적 활동을 더 큰 에너지로 일시 정지시키는 것이다. 정지되어 전류 신호가 끊긴 상태에서 pacemaker가 제 기능을 되찾기를 기다리는 것이 제세동기의 원리이다. 물론 실패하면 그대로 사망에 이를 수밖에 없다. 그런데 pacemaker가 살아있다면 다시 부정맥에 빠질지언정 아예 정지할 일은 거의 없다. 그대로 놔두면 100% 사망이기 때문에 어느 정도의 위험성을 가지고 실시하는 것이다. 페이스메이커가 죽었으면 어차피 가망이 없다.

이외의 급성기 치료는 STEMI와 NSTEMI(NSTE-ACS)가 나뉜다. NSTEMI의 치료는 대체로 불안정 협심증(UA)과 유사하나, STEMI는 재빨리 재관류 치료를 해야하므로 보다 빠른 조치가 요구된다.

이후로는 공통적으로 아스피린/클로피도그렐, 베타 차단제, ACE 차단제, 스타틴이 중요한 약물 치료이고, 환자에게 당뇨병, 고혈압, 이상지혈증 등이 있다면 환자의 기저 질환을 조절하여 재발률을 줄여주는 치료를 하게 된다. 이는 금연, 절주, 운동, 식이 관리, 약물 치료 등을 통해 이루어진다.

5.1. NSTEMI

NSTEMI의 경우, 혈관이 완전히 막힌 상태가 아니라 불안정하기 때문에 급하게 혈관을 뚫어주기보다는 상태를 지켜보는 것이 필요하다. 먼저 12시간 정도는 가만히 쉬게 하고 심전도, 심근 효소 수치를 계속 감시해야 한다. 이후 약물 치료는 기본적으로 위와 같되 다음과 같이 나눌 수 있다.

5.2. STEMI

(1) 뇌출혈 과거력
(2) 1년 이내 비출혈성 뇌졸중
(3) 수축기혈압 > 180mmHg, 이완기 혈압 > 110mmHg
(4) 대동맥 박리 의심
(5) 내출혈(월경 제외)
또한 흉통이 사라졌거나 NSTE-ACS의 경우에는 혈전용해치료를 하지 않도록 한다. 혈전용해치료 이후에도 대부분의 경우에는 가능하면 PCI를 시행하도록 되어 있다.

6. 예후와 예방

심근경색은 일단 최대한 전조증상을 빨리 알아차리고 병원을 찾는 것만이 예후를 좋게 할 수 있는 유일한 방법이며, 심근경색으로 인한 심정지로 의식을 잃었을 경우에는 심폐소생술을 통한 응급처치 후 최대한 빠른 시간 안에 스텐트삽입술 및 심혈관조영술을 해야한다. 즉, 위에서 언급한 골든아워를 무조건 지켜야한다는 것이다. 조금 더 쉽게 말하지면 병원에 걸어 들어가면 걸어 나오고 누워서 들어가면 살아서 나오기 힘들다. 하지만 건강보험심사평가원이 국회에 국정감사 자료로 제출한 ‘심뇌혈관 증상 발현 후 골든아워 내에 병원에 도착한 환자비율 및 혈전용해술 제공 비율'에 따르면, 이 골든아워를 지키는 환자는 전체의 45.5%로 절반이 채 안 된다고 한다.( 기사) 이 골든아워를 놓치게 되면 심한 경우 사망에 이를 수 있으며, 기적적으로 수술에 성공하더라도 심각한 후유증을 겪게 될 수도 있다. 특히 ST절 상승 심근경색은 30~40% 정도의 사망률을 보이며, 그 중 절반에 달하는 환자는 치명적인 심실빈맥으로 인해 사건 경과 하루 이내에 사망할 만큼 경과가 매우 나쁘다. 여기에 위험 인자가 고혈압, 및 만성 신부전, 당뇨병과 같은 합병증이 있는 경우에는 그 예후가 더욱 치명적이다. 따라서 심근경색은 이유가 어찌됐든 정해진 골든아워 내로 최대한 빨리 스텐트삽입 및 심혈관조영술을 받아 막힌 심장의 혈관을 뚫어주는 것만이 예후를 좋게 할 수 있는 지름길이다.

특히 심근경색은 한 번 손상된 근육이 회복되지 않기 때문에 수술 후에도 적절한 예방조치를 하지 않으면 재발하기 쉽다.

심근경색증의 가장 중요한 후유증은 심부전이다. 혈액이 통하지 않아 괴사된 심근은 두께가 얇아지면서 늘어나게 되므로 심장의 크기가 커지면서 심박출량이 줄어들게 된다. 이 때문에 신체의 산소 순환이 감소하여 조금만 움직여도 숨이 차게 되고 심장의 혈액 순환 펌프 기능이 저하되어 체내 곳곳에 체액이 저류하게 되어 부종이 생긴다. 이 부종에 폐에 생기면 폐부종이라고 하며 폐가 물에 빠진 꼴이 되어 심하면 눕기만 해도 숨이 차서 잠도 앉아서 자게 되는 상태까지 악화될 수도 있다.

또한 이 괴사된 심근에서 치명적인 부정맥이 발생하여 급성 심장사를 하는 경우도 생긴다.

그러므로 젊을 때부터 이런 질병이 발생하지 않도록 적절한 운동 및 식이요법 등으로 성인병을 예방하는 것이 최선이다. 하지만 직장생활 또는 폐인생활을 하면서 이를 지키는 것이 얼마나 어려운지는 두 번 말하지 않아도 다들 아는 이야기다. 게다가 운이 진짜 없으면 과체중에 고콜레스테롤이 좀 있어서 평소 전조증상도 없다가 갑자기 확 가는 경우가 있다. 흔히 말하는 자다가 죽는 경우이다. 그나마 이렇게 죽은 사람이 독신이거나 나이가 젊으면 자기만 죽고 끝이지만, 40~50대 가장이 이렇게 갑자기 죽으면 나머지 식구들이 생활고를 초래할 수도 있게 된다. 대표적으로 싱어송라이터이자 거북이의 리더 터틀맨이 이러한 사례로 사망했다. 천재 바이올리스트로 알려진 권혁주도 택시를 타고 가다 갑작스런 심근경색으로 32세 한창 나이로 요절했으며 북미 트러커이자 유튜버이였던 디젤집시도 48세이라는 나이에 갑작스런 심근경색으로 사망했다.

심근경색을 예방하려면 반드시 금연을 해야 한다. 실제 심근경색 환자의 50~70%는 흡연을 하고 있는 것으로 나타났으며, 흡연은 앞서 언급하였듯 동맥경화, 고혈압을 악화시키므로 반드시 금연해야 하며, 이미 심근경색을 앓은 과거력이 있거나 심근경색에 대한 가족력이 있다면 더더욱 금연이 권장된다. 음주 역시 심근경색의 원인이 되므로 가급적 술은 마시지 않는것이 좋다.

심근경색과 같은 심혈관계질환을 예방하기 위해 아스피린과 같은 항 혈소판약물을 매일 복용[40]할 수 있는데, 특히 이미 심혈관계질환을 한 번 이상 겪은 사람에게는 평생동안 아스피린을 복용하는 것이 권장된다. 그러나 아스피린에는 위장 출혈과 같은 부작용이 있고 이로 인한 가슴 통증이 여전할 수 있으며, 또한 당뇨병이나 고혈압, 관절염 같은 만성질환으로 다른 약을 복용하는 사람에게서는 예방 효과가 떨어질 수도 있기 때문에 심혈관질환을 예방할 목적으로 아스피린을 꾸준히 먹으려고 한다면 먼저 의사와 상담해보는 것이 좋다.

심근경색의 원인이 되는 동맥경화는 혈중 콜레스테롤 농도가 높으면 나타나기 때문에, 혈중 콜레스테롤 농도가 높은 사람은 이를 낮추는 스타틴과 같은 약물을 사용하여 심혈관계질환을 예방할 수 있다. 또, 폐경기에 막 들어선 여성에게 저용량 에스트로겐 요법을 꾸준히 실시하면 심혈관질환 예방효과가 있다는 연구 결과가 있다. 4~50대 이후의 중년이라면 이런 각종 예방 요법에 대해 의사와 상담해 보도록 하자.

7. 합병증

파열(rupture) 부위는 (좌)심실 기준으로 크게:
- 외벽을 구성하는 자유벽(free wall) 부분
- 좌우 심실 사이에 있는 (근육성) 심실 중격(interventricular septum) 부분
- 심실과 심방 사이의 승모판(Mitral valve)을 잡아주는 유두근 (papillary muscle) 부분
이 세가지로 나눌 수 있다.
이러한 기계적 합병증의 경우 당연히 모두 가슴을 열고 개심술을 하는 것을 피할 수 없으며, 응급으로 개흉해서 심낭을 열어 심박동을 방해하는 핏덩어리를 제거하고, CABG와 함께 판막교정술, 중격 결손 및 심실류 폐쇄, Dor(도르)씨 수술 등의 부위에 따른 교정 수술을 병행해야 한다. 수술전 내과적 응급 처치 후 bridging 과정에서 대동맥 내 풍선펌프(IABP, Intra-aortic balloon pump)가 도움이 된다. IABP는 대동맥에 깊숙이 스텐트를 넣은 후 수축기 때 풍선을 수축시켜 Afterload를 줄이고, 이완기 때 풍선을 확장시켜서 관상동맥 공급을 늘려주어 상태를 완화하는 데 도움이 된다. 단, 대동맥 역류나 대동맥 박리가 의심되는 상황이면 금기이다.
또한 심낭[44]에 염증이 생겨 심낭염(pericarditis)이 발생한다.[45] 혹은 심근경색후 증후군(postmyocardial infarction syndrome, Dressler syndrome)으로 불리는 면역학상의 합병증이 보이는데 열, 심낭염, 백혈구 증가증, 늑막염 등의 증상이 발생한다.[46]

8. 여담

9. 관련 링크

10. 참고 항목


[1] 흉통으로 시작해서 팔까지 왼쪽 팔로 퍼져나간다. [2] 관상동맥은 다른 동맥과는 달리 심장이 수축할 때가 아니라 이완되면서 동맥에서 피가 역류할 때 혈류를 공급받는다. 역류하는 피는 대동맥의 삼첨판에 의해 막혀 더 이상의 역류가 차단되는데 이 삼첨판에 관상동맥 입구가 있어 역류가 차단될 때 혈액이 들어간다. [3] 머리에 쓰는 관(금관 같은 종류)과 비슷하게 생겼다고 관상동맥이라 부른다. 영어명 coronary artery를 그대로 번역한 단어이다. 그런데 "관상"이라는 단어가 대중에게 익숙한 단어가 아닐 뿐 아니라 다른 장기의 동맥은 뇌동맥, 폐동맥, 간동맥, 신장동맥 등 이런 식으로 부르면서 왜 심장동맥만 형태에서 유래한 이름인 관상동맥으로 부르냐는 지적이 있다. 그래서 의학계 일부에서는 편하게 심장동맥이라 부른다. [4] 고지혈증이라는 이름으로 흔히 알려져있다. 콜레스테롤 중에 HDL콜레스테롤은 높을수록 좋기 때문에 단순히 "고(高)지혈증"이라는 용어보다 "이상(異常)지혈증"이라는 용어가 더 적절하다. 의사나 간호사들도 이런 사실을 알고 있으나 고지혈증이라는 용어가 대중들에게 너무 익숙해져서 편하게 고지혈증이라는 단어를 쓴다. [5] 혈당 >200 mg/dL, 복부비만, HDL 수치 저하, 트리글리세이드(triglyceride) 수치 증가 및 고혈압 중 3가지 이상 [6] 골격근이라면 이 단계로 가도 별 문제가 없지만 심장근육은 그렇지 못하다. [7] 주로 왼쪽 팔이나 어깨에 통증이 동반된다. [8] 이를 방사통(radiating pain)이라 한다. [9] 지체하지 마라. 몇 분 사이에 어떻게 될지 아무도 모른다. 가족과 함께 있더라도 가족보다 119를 먼저 찾고 가족에게 알려라. [10] ST Elevation 이라 해서 ST 주기가 미세하게 위로 올라온다. 증세가 심해지면 붕 떠서 확실하게 정상파형이랑 구분이 가능하다. [11] 심장 근육이 손상될 경우 평소에는 주로 심근 속에 있을 효소들이 혈액 속으로 흘러나오게 된다. [12] 해당 사건을 완전히 재현한 에피소드가 한국 드라마 외과의사 봉달희에 나온다. 당시 주인공 봉달희( 이요원)는 전공의 1년차로, 다른 병원에서 기본 검사를 마치고 내원한 남성 환자에게 심근경색을 의심하여 심전도검사를 권했다. 그러나 환자가 폭언과 폭력적인 행동을 하며 진료거부 및 소화제 처방과 퇴원을 끝끝내 요구하여, 결국 돌려보낸다. 혹시나 하여 봉달희는 응급실 상급연차 전공의인 정 선생( 정성운)에게 검사결과 확인 및 진료를 요청하나, 정 선생은 직접 환자를 보지는 않고 엑스레이만 보고 이상없다고 판단, 차트에 진료거부를 기록 후 퇴원을 지시한다. 몇 시간 뒤 환자는 다시 실려와 사망한다. 이후 컨퍼런스에서 가족력이 없고 건강한 30대 남성이었고, 엑스레이 및 이전 병원에서의 기본검사 역시 의심소견이 없었다고 변명하나, 흉부외과 안중근( 이범수) 교수의 추궁 끝에 해리슨의 심근경색 진단기준을 읊는다. 안 교수는 "의심을 했음에도 환자를 돌려보내 환자를 죽게 했다"며 봉달희를 호되게 질책한다. [13] 그리고 병원에 가서 심근경색으로 확진받고 입원했으면 건강보험 본인부담금 산정특례를 알아봐야 한다. 요즘은 해당되면 병원에서 신청해준다. [14] 너무 일찍 보이기에 병원에 도착할때면 이미 보이지 않거나 보이더라도 간과하기 쉬운 패턴이다. [15] 이 때의 쑥 올라간 심전도 패턴이 마치 묘지의 비석처럼 보인다 하여 일명 'Tombstone sign'이라 부른다. 즉 환자가 곧 죽어서 묘지에 묻힐지도 모를 정도로 위급한 상태라는 것을 은유적으로 표현한 것이다. [16] 이미 경색 (infarct)이 된 심장을 의미하며 이 패턴이 보일 경우 많이 늦은 사례로 볼 수 있다. [17] 예를 들어 하벽 경색(II, III, aVF)의 경우 외벽(I, aVL)은 ST depression을 보인다. 전벽 경색(V1~V4)은 반대쪽이 후벽이라, 통상 심전도에선 안 보일 수 있다. [18] 이 경우 대부분 좌전하행동맥(Left Anterior Descending)에 문제가 있다. [19] 심장 후방의 경우 후하행동맥(Posterior Descending)에 문제가 있다. [20] 이 경우는 우관 동맥(Right Coronary)에 문제가 있다. [21] 심내막하층이 기본적으로 허혈에 더 취약하여, 불완전하게 막힐 경우 주로 심내막하층부터 경색이 이뤄진다. [22] 또한 신부전이 있는 환자들은 평상시 트로포닌 수치가 높으므로 이럴 경우 혼란이 올 수 있다. [23] 고혈압, 폐부종 동반시. [24] (주로) 정맥 확장제. Preload 낮추어 산소 요구량 감소, 관상동맥 확장시켜 산소 공급량 증가 [25] 그러나 심근경색에서는 효과 적음. [26] 좌심실 혈액 공급이 감소하면서 쇼크가 올 수 있음. [27] 저혈압 유발 [28] 피하 투여 시 흡수량 예측 불가. [29] 하벽 경색 시 동반 잦음. 이 경우 IV atropine 투여. [30] 심근의 심박수와 수축력을 줄여 산소 요구량 감소 [31] 대부분 입원 초기에 투여하기 시작한다. 후부하(afterload)를 줄여 심장에 무리를 덜 가게 하는 목적으로 쓰인다. [32] 원래 고지혈증을 위한 약인데, 심근경색 후 내피세포(Endothelium)의 회복, 소염 효과, 혈전 예방 효과가 있어 사망률을 내린다. [33] 스타틴과 마찬가지로 고지혈증 치료 약(주사제)인데 LDL 콜레스테롤을 떨어트리는 효과가 스타틴보다 더 크고 시간적으로도 빠르기 때문에 스타틴과 비슷한 작용을 할 수 있다고 생각하는 의사들이 투여를 권유한다. [34] 사실 막힌 혈관은 이미 생리적으로 혈관이 최대한 확장된 상태라 동맥 확장제의 효과를 크게 보지 못한다. [35] 스텐트(stent)라고 한다. [36] 무 펌프 관상동맥 우회술. 간이나 신장질환이 있을 때 인공심폐기를 쓸 경우 부작용이 크므로 인공심폐기를 쓰지 않고 혈관을 이식하는 것이다. 심장이 뛰는 상태에서 가는 혈관을 연결해야 하므로 집도의의 고도의 집중력이 요구되는 고난이도 수술. [37] 좌전하행지 [38] 이러한 치료들은 드라마 뉴하트에 그대로 묘사되었다. 특히 마지막 병원장 에피소드는 딱 이 문단 그 자체이다. [39] 그러나 폐혈관은 비어있어 PCWP가 증가하지 않아 특징은 저혈량성 쇼크와 비슷하다. [40] 이런 목적으로 판매되는 아스피린은 용량이 75~100mg으로 적고, 위가 아닌 장에서 녹게끔 되어 있다. 대표적인 제품으로는 바이엘 사의 ‘아스피린 프로텍트®’가 있다. 일반의약품이므로 약국에서 구입할 수도 있고, 의사와 상담하여 처방받을 수도 있다. [41] 이럴 경우 급히 치료를 해야 하는데, 환자의 상태가 불안정할 경우 심율동전환(cardioversion)을, 상태가 안정적일 경우 약물 치료(amiodarone)를 권한다. [42] 대부분 2도(type 2)나 3도는 응급으로 심박 조율기(pacemaker)를 설치해야 된다. [43] 심장박동수가 1분에 60회 미만으로 감소된 상태 [44] 심장을 싸고 있는 두 겹의 막이 있으며 그 안엔 50 mL 정도의 액체가 있다. [45] 아스피린으로 치료하며 심근경색에 의한 심낭염이 발생할 경우 비스테로이드 항염증제나 스테로이드제의 사용은 금한다. [46] 면역학상의 합병증이기에 심근경색 약 한달 정도 후에 주로 발병하며, 이 경우에도 아스피린으로 약물치료를 한다. [47] 오히려 금연과 절주는 경제적으로 도움을 준다. [48] 예를 들면, 동물 실험에서 막힌 혈관을 뚫기 5분 전에 요오드화나트륨을 정맥 주사했더니 심근의 손상이 75% 줄어들었다는 연구 결과가 있다. 추후 연구결과에 따라 요오드화나트륨이나 요오드화칼륨을 심근경색의 치료 과정에서 쓰게 될지도 모르는 것이다. [49] 저자는 운이 좋았다고 하지만 그건 심근경색 걸리고 나서 조치가 이뤄진 시점 및 조치 방법이고, 발병 자체는 사실 별다른 전조증상 없이 갑자기 심근경색까지 갔다는 점에서 운이 좋았던 것은 아니지만 심근경색 환자의 1/3 정도는 병원 응급실까지 도착하지도 못하고 사망한다는 사실을 생각해보면..

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