| 진료과 | 내분비 내과 |
| 관련증상 | 다뇨증, 번갈증 |
| 관련질병 | 뇌하수체 종양 |
Diabetes Insipidus
1. 개요
요붕증(Diabetes Insipidus, 尿 崩 症)은 체내의 수분함량을 유지하는 중요한 호르몬인 항이뇨 호르몬(ADH, vasopressin) 생산의 장애, 혹은 ADH로 인해 활성화되어야 하는 신장의 기능 장애로 인해 발생하는 질병이다.2. 배경
뇌하수체에서 생산 및 배출되는 ADH는, 여러가지의 자극으로 인해 뇌하수체(pituitary gland)에서 생산 및 배출되게 된다. 수분부족으로 인해 혈장 부피가 줄어들게 되면, 신장에서 레닌(renin)이라는 효소를 배출하게 된다. 레닌은, 간에서 생성되는 안지오텐시노젠(angiotensinogen)을 인지오텐신1로 변환시키고, 안지오텐신1은 폐에서 생산된 ACE라는 효소에 의해 안지오텐신2로 활성화된 단백질로 변환되게 된다. 안지오텐신2는 신체에 여러가지 영항을 미치는데, 먼저 교감신경근(sympathetic) 및 혈관수축을 활성화 시켜 심박 및 혈압을 증가시키고, 신장 내 나트륨과 염화물(Cl)의 재흡수를 촉진시키고, 결과적으로 수분흡수를 증가시키게 된다. 특히나, 안지오텐신2는 뇌하수체까지 영항을 주게 되는데 이때, 이로인해 생산되고 배출되는 뇌하수체 호르몬이 바로 ADH이다.배출된 ADH는 체내에서 두 가지 역할을 이행하게 되는데, 첫 번째로는 V1-receptor를 통해 혈관수축을 촉진시켜 혈압을 증가시키게 된다. 두 번째로는 V2-receptor를 통해 신장내 원위세뇨관(distal tubule)에서 수분의 재흡수를 촉진시키게 된다. 위에 서술된 안지오텐신2과 ADH의 기능들로 인해 부족한 수분을 재흡수 시키고, 필요한 동맥혈압을 유지시킴으로써 저혈량증(hypovolemia)을 예방하는 상당히 중요한 생체항상성 메카니즘이라 볼수 있다.
3. 원인
요붕증(DI)을 일으키는 원인은 근본적으로 크게 두 가지로 나뉘게 된다. 간단히 말하자면 소변량을 조절하는 항이뇨호르몬(ADH)의 분비기관인 뇌하수체에 문제가 생긴 경우와 항이뇨호르몬의 표적기관인 콩팥에서 문제가 생긴 경우로 나뉜다.중추성 요붕증(Central DI)의 경우 여러가지 원인으로 인해 뇌하수체에서 ADH의 생산 및 배출에 장애가 생기며 증상이 나타나게 된다. 원인을 알수 없는 특발적인 경우가 가장 흔하며, 그 외 외상, 뇌하수체 종양, 유육종증(sarcoidosis), 결핵(tuberculosis), 매독 및 뇌염(encephalitis)으로 인해 발생하기도 한다. 신경성 요붕증(Neurogenic DI)라고도 한다.
신성 요붕증(Nephrogenic DI)의 경우, ADH의 생산과 배출에는 아무런 이상이 없으나, ADH로 인해 활성화 되어 수분을 재흡수하는 신장의 원위세뇨관(distal tubule)의 V-2 receptor에 기능적인 장애가 생겨서 발생하게 된다. 가장 흔한 원인으로는 조울증 치료중 하나인 리튬(lithium)에 의한 신장의 손상이 있으며, 그 외 고칼슘혈증(hypercalcemia), 신우신염(pyelonephritis) 및 demeclocycline 의 부작용 등이 있다. 드물게, 선천적인 질병으로 인해 발병하기도 한다. 유전적 요인으로 신성 요붕증이 발병하는 빈도는 인구 250,000명당 1명 꼴로 알려져있다.
이 두 가지의 원인에 따라 진단의 결과 및 치료 방법이 다르기에, 둘을 구별하는 게 매우 중요하다.
4. 증상
위에 서술된 원인들로 인해 ADH가 제 기능을 하지 못하게 되면 체내의 수분은 신장에서 재흡수 되지 못하고 몸에서 빠져나가게 되고 만성적인 수분 부족을 겪게 된다. 이로 인해 환자에게서 다뇨증(polyuria)의 증상이 나타나게 된다. 평균적으로 하루에 약 5-15L 의 소변이 배출된다. 일반적으로 하루 소변배출량이 2L 이상일 경우 다뇨증에 해당되니 일상생활에 심각한 지장이 생길만큼 소변량이 늘어나는 셈이다. 이때 소변의 색깔은 수분에 의해 희석되어 투명하게 나타나게 된다. 또한 부족한 수분으로 인해 만성적인 갈증을 느끼게 되고, 이로 인해 물을 과다하게 마시는 번갈증(polydipsia)이 보여지게 된다.특히, 요붕증의 환자들 중에서 갈증 추동(thirst drive)에 장애가 발생할 경우, 고나트륨혈증(hypernatremia)이 발생하기도 한다.
5. 진단
먼저 소변검사를 통해 요삼투압(urine osmolality)과 요비중(specific gravity)의 저하를 발견하게 된다. 정상적인 몸에서는, 수분부족이 발생할 경우, 신장에서 수분을 미친듯이 재흡수 하기 때문에 소변의 나트륨 및 여러 전해질의 농도가 높게 나타난다. 하지만 요붕증의 경우 수분의 재흡수 장애로 인해 소변이 희석되고, 이로 인해 요삼투압과 요비중의 수치가 낮게 보여지게 된다.그 후 혈중 삼투압(plasma osmolality)을 검사하게 되는데[1], 이때 중요한 지표는 다음과 같다.
- 정상 수치의 경우 약 250 - 290 mOsm/kg
- 원발적 번갈증[2]의 경우 약 255 - 280 mOsmm/kg
- 요붕증(DI)의 경우 280 - 310 mOsm/kg
정확한 진단 및 원인 구별을 위해서는 수분 제한 검사(water deprivation test)를 이용하게 된다. 먼저 환자의 수분 섭취를 제한하고 매 시간마다 소변검사를 통해 요삼투압(urine osmolality)을 검사한다. 어느 정도의 시간이 지나고 환자의 요삼투압 수치가 안정화되면[3], 데스모프레신(desmopressin)을 환자에게 투여하고 한 시간 후 다시 요삼투압을 검사하게 된다. 데스모프레신은 ADH와 구조가 유사한 합성 ADH 호르몬으로, 만일 중추성 요붕증(central DI)을 앓고 있는 환자의 경우 데스모프레신 투여 후엔 수분이 신장에서 재흡수 되어 요삼투압이 증가하게 된다. 하지만 신성 요붕증(nephrogenic DI)의 경우, 데스모프레신 투여 이후에도 아무런 반응이 없으며, 요삼투압 역시 증가하지 않게 된다.
그 외 혈중 ADH 수치를 검사해 원인을 구별하는 방법도 있으나, 결과가 나오기 까지 시간이 오래 걸리기에 잘 이용되지 않는다.
6. 치료
중추성 요붕증(central DI)은 데스모프레신(desmopressin)을 통해 치료하게 된다. 혹은 클로르프로파마이드(chlorpropamide)라는 당뇨병 치료제를 이용해 ADH의 배출을 돕기도 한다. 그 후 중추성 요붕증을 발병시킨 근본적인 원인을 찾아 치료하게 된다신성 요붕증(nephrogenic DI)은 중추성 요붕증과 같은 확실한 치료제가 존재하지 않는다. 일단 환자의 나트륨 섭취를 제한하고 티아지드(thiazide)계 이뇨제를 이용해 체내 나트륨을 고갈시키게 된다. 체내 나트륨이 고갈되게 되면, 보상기전으로 몸은 신장내 근위세뇨관(proximal tubule)에서 나트륨의 재흡수 기능을 향상 시키는데, 이때 나트륨과 같이 수분도 재흡수되어 증상을 완화시킬 수 있게 된다.